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【摘要】 目的 探讨腹部闭合性损伤脾破裂非手术治疗的护理配合。方法 对1998年2月～2005年5月采用非手术治疗的37例腹部闭合性损伤脾破裂的临床资料进行回顾性分析总结。结果 37例均痊愈出院，其中非手术治疗成功 34例(91．9％)，住院时间为12～23天，另3例因在非手术治疗期间及时发现延迟性出血引起血流动力学不稳定而中转手术治愈。结论 腹部闭合性损伤脾破裂选择非手术治疗时必须严密进行伤情监测，护理上密切配合才能提高非手术治疗的成功率。如果在非手术治疗期间血流动力学不稳发生延迟性出血者应及时进行手术治疗。
【关键词】 脾破裂；非手术治疗；伤情监测；护理配合
脾破裂在腹部闭合性损伤中较常见［1］，传统观念认为闭合性脾破裂一经确诊即应手术治疗。近20年来，随着人们对脾脏免疫功能和脾外伤修复机制的认识，除了手术治疗外，还可选择部分患者采用非手术治疗。我院自1998年2月～2005年5月对37例腹部闭合性损伤脾破裂患者进行非手术治疗，其中34例获得成功，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组37例，男25例，女12例；年龄12～67岁；损伤原因：交通事故19例，高处坠落伤6例，拳击伤5例，摔倒伤4例，压砸伤2例，小儿踩伤1例； 13例有合并伤，其中闭合性肋骨骨折5例，血胸2例，骨盆骨折1例，轻度颅脑损伤1例，左肝包膜下血肿2例，左肾损伤2例。
1．2 临床表现 所有患者均有明确的外伤史，左上腹部疼痛及压痛，入院时血流动力学稳定或经输血800～1000ml后稳定。非手术治疗期间有3例由于延迟性出血引起血流动力学不稳定。本组所有病例均行诊断性腹腔穿刺，24例阳性，13例阴性。本组 37例均经B超或CT扫描确诊。
1．3 非手术治疗及护理措施 (1)禁食、胃肠减压，72h病情稳定患者开始进食；(2)绝对卧床休息2～3周，通便，避免腹内压增高；(3)严密观察生命体征及腹部体征，入院48h内行床边心电监护、中心静脉监测、动态观察血红蛋白、红细胞压积及尿量情况；(4)建立通畅的静脉通道，纠正水电解质及酸碱平衡，酌情输血及白蛋白，联合应用止血药及抗生素，处理合并伤，加强营养；(5)72h内每日复查B超，以后每周复查CT 1次，观察脾脏损伤愈合及腹腔积血吸收情况；(6)出院后3个月内限制剧烈活动，6个月内避免重体力劳动。
1．4 治疗结果 本组37例均痊愈出院，其中非手术治疗成功34例(91．9％)，3例在治疗过程中因剧烈咳嗽和下床时摔倒诱发再次出血，经急诊行脾切除术治愈。在非手术治愈的34例，15例未输血，19例平均输血500ml。发生并发症6例，左下肺炎2例，左侧胸腔积液3例，左膈下感染1例，均经保守治疗痊愈。住院12～23天，平均14．2天，出院后随访2～33个月，无延迟性脾破裂出血及脾脓肿形成。34例随访3个月以上，经CT复查脾
破裂已愈合。
2 讨论
2.1 进行伤情监测，协助做好非手术治疗病例的选择 国外已有不少非手术治疗外伤性脾破裂的报道［2］。非手术治疗的关键是必须严格掌握适应证［3］。所以进行伤情监测是做好非手术治疗病例选择的前提。护理该类患者首先要明确以下几个问题：患者的年龄，是否休克及血流动力学情况，是否有活动性出血，是否有空腔脏器破裂等。本组37例闭合性脾破裂非手术治疗的条件是：(1)年龄55岁以下；(2)入院时或经中等量输液(800ml)，患者无休克，能维持血流动力学稳定；(3)神志清楚，无合并腹内脏器损伤，动态观察腹部体征的变化，并结合腹腔灌洗无活动性出血；(4)B超、CT等提示边缘性、浅表性裂伤，一般无较大血管损伤；(5)观察患者是否有合并伤，有合并伤的脾破裂患者，能否采取非手术治疗，应视具体伤情而定。本组合并轻度肾挫裂伤、肝包膜下裂伤及骨折的病例均经非手术治疗成功。37例选择非手术治疗的患者，34例获得成功，非手术治愈率91．9％。
2．2 非手术治疗护理配合措施要得当 严密观察和动态监测伤情变化是治疗脾破裂的重要措施。在各种监测手段中，对血流动力学的监测尤为重要，其稳定与否，可作为决定是否中转手术的标准之一［3］。具体措施还包括有：(1)建立有效的静脉通道，快速补充血容量，正确使用止血药；(2)持续胃肠减压，可减轻血性腹膜炎引起的腹胀，促进胃肠功能恢复；(3)绝对卧床休息2周，防止剧烈活动而致病情加重；(4)加强抗感染，定期复查B超或CT；(5)正确采集血标本，动态监测血红蛋白及红细胞压积等指标，动态监测生命体征的变化，注意腹部症状及体征。重视患者主诉。如果短时间内出现腹胀，减少输液或输血难以维持血液动力学稳定，B超或CT提示伤情加重，说明脾脏继续出血，应及早中转手术治疗，以免延误手术时机而影响预后。
2．3 非手术治疗病例的心理护理及健康宣教不容忽视
2．3．1 入院时 外伤性脾破裂患者入院时多有紧张、恐惧心理，担心生命受到威胁。此时护士要镇静，给予安慰，向患者及家属强调此类患者当前危及生命安全的注意事项。紧张、恐惧情绪会使血管收缩、加重出血，强调说明保脾要绝对卧床休息2周以上的重要性，并要取得患者配合，定时协助其翻身，以防较长时间卧床休息致压疮发生。
2．3．2 住院期间的健康宣教 待患者情绪较稳定，迫切想了解自己的病情时，护士可把有关伤情、治疗、检查、饮食、休息、预防感染等方面的知识进行全面讲解，申明非手术治疗脾破裂的最大危险是延迟性出血，而一般认为脾破裂延迟性出血多发生在伤后2周内，主要原因有：(1)腹内压突然异常增加，如便秘或剧烈咳嗽；(2)剧烈活动或再次外伤，而本组3例发生延迟性出血，发生率为8．1％，分别发生在伤后4天、7天、8天
，因咳嗽或下床摔倒所致，故伤后的健康宣教尤为重要。同时，护士要了解患者的心理变化，重视其主诉，预防和及时处理肺部感染、便秘及其他合并伤。
2．4 出院后的健康宣教 除了在住院期间应绝对卧床休息2～3周，出院后3个月内应避免剧烈活动，6个月内避免重体力劳动，定期门诊随访，必要时行B超及CT复查。
【参考文献】
1 夏穗生.现代腹部外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1996，503.
2 Bond SJ,Eichelberger MR,Gotsball CS,et al.Nonoperative management of blunt hepatic and splenic injury in children.Ann Surg,1996,223(4):286.
3 赖新峰.非手术治疗腹部闭合性损伤脾破裂.岭南现代临床外科，2004，4(2):107-109.
作者单位： 529500 广东阳江，阳江市人民医院
(编辑：陆 华)