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首页合作平台在线期刊中华现代中西医杂志2005年第3卷第16期

腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治探讨

来源:中华实用医药杂志
摘要:【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)致胆管损伤的原因、类型、规律、预防和处理方法,强调术中预防措施的重要性。方法回顾性总结我院2003年5月~2005年3月腹腔镜胆囊切除术500例,致胆管损伤11例的损伤情况和特点。结果本组11例中有4例术中发现及时处理,7例术后发生胆汁性腹膜炎,再次手术,均顺利恢复......

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  【摘要】  目的  探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)致胆管损伤的原因、类型、规律、预防和处理方法,强调术中预防措施的重要性。方法  回顾性总结我院2003年5 月~2005 年3 月腹腔镜胆囊切除术500 例,致胆管损伤11 例的损伤情况和特点。结果  本组11 例中有4 例术中发现及时处理,7 例术后发生胆汁性腹膜炎,再次手术,均顺利恢复,随访1~2 年无胆管狭窄及其他并发症。结论  腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤不同于开腹手术,有其特殊性。术中术者精心、细致操作和正确判断、辨认是防止损伤的关键,术中发现损伤立即修复,结果比较理想。

  【关键词】  胆囊切除术;腹腔镜;创伤和损伤;胆管

  胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术中最严重、最可怕、最常见的并发症。如在手术中未能及时发现,则导致胆汁性腹膜炎,后期则为化脓性腹膜炎。如重建手术失败,则常导致胆管狭窄,狭窄远端胆管扩张并结石形成,复发性胆管炎,有时需要多次手术,造成患者终身残疾,甚至死亡。所以,预防、诊断和治疗医源性胆管损伤一直是普外科医师共同关心的课题,对此展开讨论,引起重视是一件很有意义的事。笔者就腹腔镜胆囊切除与胆管损伤谈几点看法,报告如下。

  1  胆管损伤的发生率

  目前开腹做的胆囊切除术(OC)胆管损伤发生率为02%。黄志强等统计在第六届全国胆道外科学术会议上报道的经腹腔镜胆囊切除术(LC),严重并发症发生率为134%,其中主要有胆道损伤0.48%,胆汁瘘0.34%,出血03%,消化道损伤0.12%。考虑到当前的LC病例均属高选择性的,有的病例还中转开腹,故LC的手术危险性仍然高于OC。

  2  胆管损伤的原因

  腹腔镜外科是新兴的一门学科,虽然已经取得了很大的进展,但还有许多问题有待更好的解决。

  2.1  手术医师缺乏立体三维感  腹腔镜手术是医师通过电视画面操作器械完成的,电视画面是一种二维图像,由于二维图像缺乏深度感。因此,手术医师操作的精确度受到限制,一些粘连严重的病变在受到牵拉时容易发生解剖变位,产生副损伤及并发症。

  2.2  腹腔镜手术缺乏手术医师手的触觉感  腹腔镜手术操作器械替代了医师的双手,在整个操作过程中,缺乏手与病变的接触。因此,对组织的感觉只能通过操作钳传递到手和大脑中。这和传统开腹手术的探查有很大的差异,使许多新开展手术的医师不能适应。

  2.3  腹腔镜手术仍不能替代开腹手术  腹腔镜手术需要有清晰的手术视野,不能控制的出血,如炎症渗血和大血管出血是中转开腹的常见原因。手术在不能正确辨认各种解剖关系而发生副损伤时,或为了避免损伤应转为开腹手术。因而,腹腔镜外科医师应具备开腹手术扎实的功底。

  2.4  腹腔镜手术应用范围受到限制  到目前为止,除了腹腔镜胆囊切除术以及某些妇科手术比较成熟,成为定型手术,其他手术技术尚未完全成熟,仍处于探索阶段。虽然有些医院选择合适的患者开展了新的手术,但这些手术距推广应用还有相当的距离。

  2.5  开展腹腔镜外科的医院水平参差不齐  有些遇到阻力后放弃,有的刚刚开展,有的虽开展了多年,但开展的手术种类单一,若想全面开展还需腹腔镜外科医师和医院决策者、领导等共同努力。

  2.6  腹腔镜培训工作有待规范和提高  我国开展腹腔镜手术比较早,而腹腔镜培训相当落后,应大力发展高水平、有规模、有影响力的腹腔镜培训中心和培训基地,使所有腹腔镜手术医师都能“持证上岗”。对有一定基础的、开展了部分手术的医师,应进行高水平的培训。

  我国在开展腹腔镜胆囊切除手术的初期,胆管损伤率较高。1992 年,刘永雄[1]调查过我国28 个开展腹腔镜胆囊切除手术医院3986 例的临床资料, 平均胆管损伤率为0.131 %, 平均胆漏率0.172 %, 二者均高于开腹手术。1998 年,中华医学会外科分会腹腔镜外科学组[2]调查了我国222 所医院所做腹腔镜胆囊切除手术142946 例的资料,平均胆管损伤率(0.119 %) 和平均胆漏率(0.114 %) 较1992 年均有明显下降,而且已达到美国胆囊切除术的平均胆管损伤率(0.12 %) 水平[3]。在调查中发现,完成LC 500 例以上医院的胆管损伤率趋于平稳,低于平均损伤率,完成LC<500 例的医院胆管损伤率高于平均损伤率,而且手术例数越少,胆管损伤的发生率越高。美国的2篇全国性腹腔镜胆囊切除调查报道[4,5]显示, 胆管的平均损伤率分别是0.15% 和0.159 %, 均高于开腹手术的发生率。

  腹腔镜胆囊切除手术和开腹手术一样,胆囊切除手术的胆管损伤一直未能完全避免。其原因是复杂的,可能包括以下几点:(1)胆囊切除手术是一种年轻医生常做的手术,年轻医生容易出现上述情况,如果缺乏自知之明,自己未能刻苦努力学习或上级大夫未能认真对其培训,必然存在胆管损伤的潜在危险;(2)术者有一定的手术经验,但对腹腔镜手术的局限性(平面图像、深度感不明确) 认识不足,为了提高手术成功率、减少中转率而勉强做一些复杂手术,势必增加胆管损伤的风险;(3)术者有较丰富的实践经验和扎实的理论基础,由于一时的疏忽或过分自信而误伤胆管;(4)由于病变复杂、粘连严重或解剖异常,在分离的过程中损伤胆管。

  3  胆管损伤的类型

  3.1  胆管撕裂伤  常因手术牵拉胆囊过度,将胆囊管从肝总管撕下,或钝性分离时分破肝外胆管,尤其是胆囊结石嵌顿于胆囊管与胆总管汇合部时更容易发生。

  3.2  胆管穿孔型损伤  常因分离钩尖端刺破胆管、单极电凝钩灼伤胆管或剪断胆囊管时剪刀损伤胆管。

  3.3  胆管部分或全部被钳闭  常因安放钛夹位置失误,使肝外胆管管腔部分或全部被钳闭。

  3.4  胆管横断伤  胆管横断伤有2种类型:(1)胆管横断无明显缺损,这常由于安放钛夹位置失误,或剪断胆管所致。(2)胆管横断伴有大块缺损,这常由于将胆总管误认为胆囊管切断和多次电热灼伤肝外胆管所致。

  3.5  热效应引起的继发性胆管狭窄  在分离胆囊三角时,过多使用电凝钩,但因热传导的作用造成胆管壁修复增厚形成胆管狭窄,或安置钛夹闭合胆囊管不全时造成胆囊管、胆管腔内的电流对胆管腔内作用所致。因此,梗阻性黄疸出现的时间是术后数日至数月,甚至数年。

  损伤胆管的部位影响病情的预后和手术方法的选择。Bismuch将良性胆管狭窄分为以下几种类型:(1)低位胆管狭窄:胆总管下端损伤,狭窄处离左右肝管交叉处的距离>20cm;(2)高位胆管狭窄:狭窄处离左右肝管汇合部<20cm.(3)肝门部胆管狭窄:狭窄处位于左右肝管汇合部的下方,左右肝管仍然沟通;(4)左右肝管开口部狭窄:狭窄位于左右肝管汇合部,左右肝管之间不相沟通,或左右肝管汇合部有狭窄,通常分叉部的顶部或后壁的胆管仍然保存;(5)右侧副肝管的损伤和狭窄胆管狭窄的部位越高,手术越困难,术后再狭窄的机会越多。

  4  胆管损伤的规律和预防

  4.1  把胆总管误认为胆囊管是造成胆总管横断的主要原因  此种情况主要发生于开展LC手术的早期,根本原因是未充分认识胆囊壶腹在LC术中的地位和作用。胆囊壶腹与胆囊管交界部的解剖学位置稳定,标志清楚,是LC术中必须确认的重要标志,从胆囊壶腹向胆囊管方向分离,找出二者交界变细部位,充分游离汇合变细部位的四周,是安全完成LC手术的重要手术原则,同时可以避免将胆囊管汇入右肝管的这种解剖变异误闭合右肝管,造成右肝管损伤。

  4.2  盲目解剖胆囊三角区粘连是损伤右肝管和肝总管的重要原因  胆囊三角区无间隙致密性粘连是中转手术无可非议的指征,对于这种情况,可按通常的方法处理胆囊管后壁,做胆囊大部切除,保留胆囊壶腹,电凝破坏黏膜,取出结石,壶腹内置引流管将是安全的。

  4.3  热力灼伤肝外胆管不容忽视  在分离胆囊周围粘连,解剖胆囊三角内结构时,应尽量采用钝性分离法。钛夹是良好的导体,放置钛夹后,不能接触正在工作的电凝、电切器具。

  4.4  盲目止血是损伤肝外胆管的重要原因  在解剖胆囊三角内结构时,对疑为胆囊动脉条索应紧靠胆囊壁钳夹,可避免肝总管的损伤。当术中发生胆囊动脉主干大出血时,应及时吸出积血,在术野清晰的条件下,用牵引钳夹住出血点,在认准肝外胆管及走行方向后上夹止血,切忌在血泊中盲目上夹止血,或电凝止血。分离胆囊三角时不必向肝外胆管方向过多分离,可以避免某些胆管走行和解剖变异等因剥离过多造成的损伤。

  4.5  防止牵拉胆囊过度,正确放置胆囊管钛夹  安放胆囊管上的钛夹必须与胆囊管成直角,防止金属夹逐渐进入胆囊管管腔内,随后进入胆总管。在切断胆囊三角内任何结构之前,应放松牵引,使其结构恢复原位。采用30°前斜视镜  0°镜对胆囊三角内结构显示不清,用30°镜可从侧面及头端显示出胆囊及肝外胆管。

  4.6  肝外胆管解剖变异  对付众多的解剖变异,必须遵循沿胆囊壶腹向下解剖出胆囊管的手术原则,不必顾及留有无明显病理改变的长胆囊管,胆囊管与肝总管平行走行时也不需过多分离,以免损伤过长肝总管,胆囊管过短时,可置放1枚确实可靠的钛夹,离下部分胆囊壶腹胆管壁,胆囊管只用剪刀剪断,不用电刀切断。

  4.7  适当降低中转手术标准,不能盲目追求高LC成功率   在开展LC的早期,如遇胆囊三角区明显粘连、胆囊动脉出血较多、视野模糊、不能确认胆囊壶腹的形态、胆囊周围致密粘连等,均是中转开腹手术的指征。有条件的单位可行术中胆管造影。

  5  腹腔镜胆囊切除手术所致胆管损伤的诊断和治疗 

  5.1  LC 胆管损伤的诊断  胆管损伤后能及时发现、及时而恰当地处理,可以得到较为满意的效果。大胆管开放性损伤较易发现,若将胆管夹闭或是小胆管损伤易被忽略,一直到术后发生黄疸或肝下积液、胆汁性腹膜炎才被发现。在术中注意以下3点可能有助于早期发现胆管损伤: (1)如遇胆囊分离困难、解剖不清楚的患者,操作一定要精细,在手术结束前用干净纱布紧贴创面观察有无黄染,如有黄染,应依其量的大小、来自何处采用不同方法处理。常规使用引流有助于事后发现胆漏,但不能了解胆管损伤的真实情况,判定胆管损伤的实情,为恰当处理提供可靠资料,主要依靠直接胆道造影或手术。(2)遇有分离困难解剖不清的病例,在手术结束前应检查肝外胆管的连续性和完整性以及切除标本的胆囊管情况,以期发现一些胆管是否损伤的线索。(3)手术没有把握,在检查未发现异常的情况下,可以放置引流管作为观察的通路。有一部分LC 胆管损伤是在手术后出现梗阻性黄疸或胆汁性腹膜炎才被发现的。肝总胆管夹闭才会出现梗阻性黄疸,一叶肝胆管或分支胆管夹闭不会出现梗阻性黄疸。有梗阻性黄疸的患者不一定有胆管炎或胆汁性腹膜炎。有胆汁性腹膜炎的患者都有开放性胆管损伤,其病程的发展与胆管损伤的程度有一定关系,都有持续性腹痛,继而腹胀、体温升高。体检有弥漫性腹膜炎时有移动性浊音,包裹性积液、限局性腹膜炎时则可无移动性浊音。B 型超声波检查发现腹腔积液或肝下积液。最有效的方法是经十二指肠镜胆道造影(ERCP), 它不仅能显示胆管有无损伤,而且能显示损伤的部位和程度。

  5.2  LC 胆管损伤的治疗  LC 胆管损伤的治疗方式要依损伤的情况而定,而治疗时间都是越早越好, 术中能够发现是最主要的。因为腹腔镜手术后创面的炎症反应和粘连均较轻,有利于术后近期修复手术的进行。术中明确的变异胆管和胆囊床小胆管损伤应当术中缝扎或夹闭,细小的肝外胆管撕裂伤可术中缝合,二者均应辅以腹腔引流。术中不能明确的少量胆漏可先进行引流,必要时术后再做进一步检查。术后发现的肝下积液可在B 型超声引导下置管引流或腹腔镜置管引流。对细小肝外胆管撕裂伤,若用内镜在损伤部位放支架可减少漏出和有利于创伤愈合。部分胆管横断伤和无明显缺损(>5 mm) 的完全横断伤,血液循环良好者可以行端端缝合,T型管引流,否则应做胆管空肠吻合。术后发生胆管狭窄或吻合口狭窄的治疗原则和手术要点与开腹手术相同,不再赘述。

  LC 虽是一种不大的手术,胆管损伤的平均发生率也有所减少,但是,各单位的发生率仍有较大差异,有的较高。不断有新人和新的单位在开展腹腔镜手术,胆管损伤是必须长期面对的课题。由于有些病理改变比较复杂和胆道变异较多,以及胆管细小没有缓冲余地,容易发生损伤。一旦发生损伤,处理较为棘手。这些特点是客观存在和不可回避的,能动的因素是人,是手术者的判断能力和技术水平。努力提高本身的判断能力和技术水平,认真对待每一例手术,严格掌握适应证,遇到无法解决的问题及时中转开腹手术或请有经验的医生相助就有可能减少胆管损伤的发生率。一旦发生胆管损伤,争取及时发现、及时得到恰当解决,才能使患者的治疗效果达到最好。

  【参考文献】

  1  刘永雄,纪文斌,冯玉泉,等. 电视腹腔镜胆囊切除术. 中华外科杂志,1993 ,31 :390 -392.

  2  Guoli Liu. Current status of laparoscopic surgery in China:review of more than 150000 cases. Dig Endosc ,1999 ,11 :215 -219.

  3  Roslyn JJ , Binns GS, Hughes EF, et al. Open cholecystectomy,a contemporary analysis of 42,474 patients. Ann Surg ,1993 ,218 :129-137.

  4  Deziel DJ , Millikan KW, Economous SG, et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy :a national survey of 4 ,292 hospitals and an analysis of 77 ,604 cases. Am J Surg ,1993 ,165 :9 -14.

  5  Vechio R ,MacFadyen BV. Laparoscopic cholecystectomy. Review of 40 US published series. Surg Endosc ,1998 ,12 :547.

  作者单位: 110034 辽宁沈阳,沈阳242医院普外科

  (编辑:乔  晓)

作者: 王润智宋文张天文武 2005-9-22
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