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直肠癌手术后并发症—膀胱排尿功能障碍，是一个普遍而又麻烦的问题，过去通常采用保留导尿以等待自主排尿功能恢复，但导尿不仅给患者带来痛苦，患者不愿接受，且易并发尿路感染。2000年始，笔者对58例直肠癌手术患者采用术中膀胱造瘘，经临床观察表明，此方法对于减少手术后尿路感染、简化测定残余尿过程、减少患者手术后痛苦效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组共58例，男31例，女27例；年龄最大77岁，最小38岁，平均54.2岁。其中施行Miles术23例(包括后盆腔清扫术2例)，Dixon术25例，Hartmann术7例，改良Black术3例，全组无手术
死亡病例。
1.2 方法 (1)取直径3mm硅胶管1根，长约60cm，以新洁尔灭溶液浸泡灭菌备用。(2)术中经探查腹腔，证实肿瘤切除后，于切口下端膀胱前壁(腹膜外)戳1个小孔，将上述硅胶管插入膀胱约10cm(插入端剪一斜面)，缝合膀胱将胶管另一端于切口旁戳孔引出，并与皮肤缝扎固定，接封闭式无菌集尿袋。(3)术后注意观察，防止胶管扭曲，每日更换集尿袋，术后4～5天起可间歇夹管，以锻炼膀胱功能。(4)自行排尿恢复后，即可测定膀胱残余尿。方法：先夹管3～4h后，令患者自行排尿，待其结束后开放造瘘管，测得并记录残余尿量，通常＜60ml时即可拔管。
2 结果
(1)恢复自行排尿天数：2～14天，平均5.9天。(2)手术后至拔管天数：2～17天，平均9天。(3)拔管时残余尿量：2～90ml，平均25ml。(4)手术前后尿常规检验结果：见表1。(5)全组58例分别于手术后1周及2周(或拔管前)做尿细菌培养，结果发现：大肠杆菌感染4例，副大肠杆菌感染3例，白色葡萄球菌感染2例，产碱杆菌感染2例，产气杆菌及真菌孢子感染1例。
表1 手术前后尿常规检验结果 (略)
3 讨论
3.1 直肠癌根治术或其他盆腔器官手术后，膀胱排尿功能障碍的机制及导尿的缺陷 膀胱和括约肌的运动纤维接受起源于S2～4盆腔神经发出的副交感神经，膀胱的感觉则由T11～L2发出的交感神经支配，协调完成正常的排尿过程。直肠癌根治手术，由于盆腔内组织的广泛切除及上述神经纤维的部分切断或损伤，直肠切除后膀胱后倾，膀胱颈部漏斗状解剖结构的改变，必然导致程度不同的膀胱排尿功能障碍。对此，术后需保留导尿1～2周或更长时间，长期留置的导尿管不仅为细菌逆行感染提供了条件，而且因导管作为异物的存在使感染持续而不易治疗。有关文献认为：尿路感染是导尿术最常见、最重要的并发症，正常膀胱插管24h的感染发生率为6%，72h为50%，持续1周可达90%～100%，有学者指出，留置导尿3～5天的尿路感染发生率为95%。手术后患者因机体衰弱及创伤等原因，感染更易发生。本组术后采用耻骨上膀胱造瘘，感染发生率明显减少，尿培养结果中虽有几例存在致病菌，但均未出现尿路感染症状或高热等全身症状，这与良好的膀胱引流有关。
3.2 术中耻骨上膀胱造瘘的优点材料及方法简单，费时少，对患者创伤极小，术后患者无特殊不适，避免了术后因导尿所致尿道疼痛，活动受限等弊端，夹管后患者即可离床活动，有利于术后康复。
3.3 造瘘术后测定膀胱残余尿的优点极为方便，避免了留置导尿测残余尿时拔管—排尿—再导尿的繁琐手续，并且由于尿道无导管充塞，随时可观察自行排尿情况，了解膀胱功能恢复进程，正确指导拔管时间，克服了留置导尿在时间上的机械性和盲目性。本组拔管后未发生因排尿不畅而再次导尿者。
通过临床实践笔者认为：耻骨上膀胱造瘘应用于直肠癌手术后，既可引流膀胱潴留，又无导尿之并发症，值得推广。
作者单位： 200011 上海，上海市第九人民医院外科
(编辑：邹 晔)