习惯性弃用对中枢性瘫痪运动功能恢复的影响

　　【摘要】  目的  通过对在该科进行功能训练的43例颅脑损伤患者中四肢瘫（15例）和偏瘫（28例）的受累上肢运动功能的恢复和肌痉挛改善的程度进行回顾性调查，并进一步分析出现差异的原因，以期了解习惯性弃用对中枢性瘫痪运动功能恢复的影响。方法  对43例颅脑外伤所致四肢瘫或偏瘫患者的患侧上肢按同样的康复训练课程和技术治疗6个月，治疗前后用Fugl-Meyer评定患肢运动功能，用Ashworth法评定肌痉挛程度。
结果  在运动功能和肌痉挛改善方面，四肢瘫FMA评分从（14.14±2.57）分提高到（62.35±11.84）分（t=17.25，P<0.001），Ashworth从13肢3级、2肢4级变成4肢0级、8肢1级、3肢2级（t =5.12，P<0.01）；偏瘫FMA评分从（14.98±7.21）分提高到（45.75±6.28）分（t=11.83，P<0.001），Ashworth从26肢3级、2肢4级变成3肢0级、5肢1级、8肢2级、12肢3级（t =7.43，P<0.01）；四肢瘫的改善都比偏瘫的好（t= 8.31，P<0.001和t=4.65，P<0.01）。分析其原因可能为偏瘫患侧上肢受习惯性弃用影响所致。结论  习惯性弃用可能是影响中枢性瘫痪运动功能恢复的重要因素。

　　【关键词】  中枢性瘫痪；功能恢复；习惯性弃用

　　The effect of learned nonuse to the rehabilitation of paralysis of cerebral trauma

　　WU Xiao-ping.

　　The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530000,China

　　【Abstract】  Objective  Reviewed 43 patients who had the hemiplegia (28) and the quadriplegia (15) of cerebral trauma，and the affected upper limbs were treated upon the same of the program and therapy of rehabilitation for 6 months，the effect of learned nonuse to the rehabilitation of that. Methods It was compared between the hemiplegia and the quadriplegia of cerebral trauma that the difference of improving degree in motor function and spasticity of affected upper limbs. Evaluating the motor function with Fugl-Meyer technique and the muscular spasticity with Ashworth manoeuvre method in the affected upper limb. Results Quadriplegia was from 14.14±2.57 to 62.35±11.84（t=17.25，P<0.001）in FMA and from Ⅲ(13)，Ⅳ(2)to 0(4)，Ⅰ(8)，Ⅱ(3) (t =5.12，P<0.01) in Ashworth. hemiplegia was from 14.98±7.21 to 45.75±6.28（t=11.83，P<0001）in FMA and from Ⅲ(26)，Ⅳ(2) to 0(3)，Ⅰ(5)，Ⅱ(8)，Ⅲ(12) in Ashworth(t =7.43，P<0.01). The former was better than the latter in the improving degree of motor function and spasticity（t= 8.31，P<0001 and t=4.65，P<0.01）. It may be the reason that the affected upper limb of hemiplegia got poor effect of replacement of normal upper limb，and resulted learned nonuse.Conclusion  It suggested that learned nonuse could be an important reason in poor functional recovery of cerebral trauma.

　　【Key words】  cerebral trauma;function recovery;learned nonuse
   
　　习惯性弃用概念的提出对传统的中枢性瘫痪康复训练的方法提出了质疑，然而，它对中枢性瘫痪的功能恢复的影响到底有多大？依然存在着许多的疑问。本文通过对颅脑外伤所造成的偏瘫或四肢瘫的患者的患侧上肢进行同样的康复训练课程，比较两者的恢复状况，以期了解习惯性弃用对中枢性瘫痪运动功能恢复是否确实有影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  1991～2004年在本科治疗的颅脑损伤患者43例，其中四肢瘫15例，偏瘫28例。四肢瘫15例之中开放性颅脑外伤3例，闭合性颅脑外伤12例。偏瘫28例中蛛网膜下腔出血6例，脑膜瘤22例。43例均为颅脑术后患者，年龄26～51岁，平均41岁；病程3～6个月，平均5.2个月；康复治疗时间6个月。

　　1.2  方法

　　1.2.1  评价方法  （1）采用Fugl-Meyer运动功能评定法（FMA）［1］。中上肢的运动功能部分对患侧上肢运动功能恢复情况进行评定，共33项，66分［2］。评分标准： 0分，不能完成；0.5分，能完成少于25%；1分，能完成50%；1.5分，能完成多于75%；2分，能独立完成。（2）采用Ashworth徒手测量法［3］。对患侧上肢和手的痉挛程度进行评定。评分标准：0级，无肌张力增高；1级，轻度肌张力增高，在受累部分被动屈伸时，在ROM之末呈现最小的阻力或出现一过性停顿；1级+，在ROM后50%范围内出现突然卡住，在ROM后50%均呈现最小阻力；2级，较明显的肌张力增高，但肢体能屈伸；3级，明显的肌张力增高，被动活动困难；4级，肢体屈伸受限，僵直。

　　1.2.2  训练方法  根据患者情况，综合采用Rood技术、Brunnstrom方法、PNF方法、作业治疗等多种治疗方法。

　　1.2.3  统计学方法  所得数据均经统计学处理，FMA资料采用t检验，Ashworth法资料采用等级资料秩和检验。

　　2  结果

　　见表1、表2。

　　表1  治疗前后FMA评价表  （略）

　　表2  治疗前后Ashworth评分表  （略）

　　3  讨论

　　颅脑损伤性偏瘫患者，无论其是由于脑出血、脑缺血还是颅脑外伤所致，上肢的恢复较下肢的恢复质量差是众所周知的事实。其原因历来有多种解释：认为有解剖上的原因，例如手在大脑皮质运动区的投影比例最大；有生理功能上的原因，例如认为手的功能是运动器官中最复杂、最精细的；还认为有治疗技术和治疗方法上不当和其他未知的原因。就本文所涉及的患者而言，四肢瘫和偏瘫患者的患侧上肢功能恢复状况之间的比较，他们都同属于大脑皮质的损伤，使用的都是同样的康复治疗程序和技术，不同的只是病灶的大小不同，有的涉及单侧肢体，有的涉及双侧肢体，基本上排除了以上的各种原因所造成的差异。一般而言，从理论上说四肢瘫患者的大脑皮质受损程度和范围都应较偏瘫患者为重，但康复训练后的结果却是四肢瘫组的上肢运动功能的恢复和肌痉挛状态的减轻都远较偏瘫组好，数据经统计学检验差异有非常显著性的意义。究其原因，唯一可以有的和比较合理的解释，我们认为只有习惯性弃用这个因素。经典的上肢康复治疗技术，一直比较重视对患者的健侧上肢进行代偿训练。认为如此可以使患者尽可能早的恢复生活自理的能力，减少患者对他人的依赖程度，有利于患者自信心的恢复。一个受过系统康复训练的患者，可以仅凭一只健侧上肢就能够独立完成绝大部分的个人生活自理的事情。然而，近年来健侧代偿观点开始遭到质疑。这一质疑首先和主要来自于对下肢的功能恢复训练方面的影响［4～6］。认为由于健侧代偿使患者造成对患侧下肢的习惯性弃用（learned nonuse），以至在下肢活动中阻碍了重心向患侧下肢的转移。并认为这是使患侧下肢肌痉挛加重的主要原因。本文结果也从另一个角度支持这种观点。我们认为，不仅下肢有因为健侧代偿造成患肢习惯性弃用的问题，上肢同样也存在这一问题，而且更严重。我们知道，下肢的活动比上肢的活动更多的依赖双侧。无论是坐、站还是行走，患者或多或少的、自觉不自觉的总是需要患侧下肢的参与。上肢则不同，如前所述，受过训练的患者几乎可以仅凭单只健侧上肢就能独立完成日常生活的自理。本文所涉及的四肢瘫的双上肢和偏瘫患者的患侧上肢在功能恢复状况、肌痉挛程度上的差异，就是因为四肢瘫患者毫无健侧可以代偿，完全没有健侧代偿的不良影响，双上肢在训练及日常生活中都不得不被充分地使用，而且在坐位平衡及站立位平衡、手膝位爬行等练习时还要努力地运用自己的双上肢的抓握去获得平衡与负重支持，以便给予同样处于瘫痪状态的双侧下肢以帮助。这种对双上肢的充分运用极大地挖掘了双上肢的恢复潜力，极大地训练了患者对其双上肢的控制，从而使它获得了尽可能地恢复。与此相反，偏瘫患者的上肢是比较容易获得健侧代偿的，这使得偏瘫的上肢比四肢瘫的上肢更容易出现习惯性弃用。此外，这个结果是否可以认为两组之间的差异就是习惯性弃用对上肢恢复不良影响的量化资料，仍有待于更多病例的统计和研究。但至少这警醒我们，在中枢瘫患者的运动功能恢复训练的过程中习惯性弃用确实有非常大的不良影响，对这一点确实需要引起高度的重视。
   
　　习惯性弃用可能是中枢性瘫痪运动功能恢复不良的重要因素。

　　【参考文献】

　　1  黄永禧，徐本华.中风病人的运动再学习方案.北京：北京医科大学出版社，1999，142.

　　2  王茂斌.脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的康复评测方法.中国康复医学杂志，1992，7（2）:82.

　　3  缪鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗.北京：华夏出版社，1996，15.

　　4  Ince LP. Behavioral Psychology in Rehabilitation Medicine: Clinical Application.New York:Williams & Wirkins,1980，371-401.

　　5  Johnson P. The acquisition of skill. In the Psychology of human movement (Smyth M. And Wing A. M，eds). New York: Academic Press，1984，215-240.

　　6  Chapman CE，Wiesendanger M. The physiological and anatomical basis of spasticity: a review. Physiother Can，1982，34: 125-136.

　　作者单位： 530000 广西南宁，广西医科大学第一附属医院康复医学科

　　(编辑：苜  紫)