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类风湿性关节炎是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性疾病。其关节症状特点为关节腔滑膜发生炎症、渗液、细胞增殖、血管翳形成、软骨及骨组织破坏，最终关节强直，关节功能丧失。本病多侵犯手、足、腕等小关节，常为对称性，呈慢性过程，发作与缓解交替，对人体消耗大、致残率高。本病属中医“痹病”范畴，可损及多系统。病情迁延难愈，又称为“顽痹”、“尪痹”，以区别于其他痹病。近年来对类风湿性关节炎提出了新的治疗原则：早期缓解病情，防止血管翳形成和软骨破坏；中期控制病情进展，使病情趋于缓解；晚期控制症状、提高生活质量。根据以上原则，提出以下中西医治疗方法。
1 早期阶段的诊治
1.1 诊断 对全身小关节,对称性多关节疼痛、肿胀不明显、晨僵、血沉快、类风湿因子阳性等表现的病例，应尽早确定诊断，争取早期药物治疗。
1.2 治疗
1.2.1 常规治疗 尽早应用慢作用药物，该类药物起效慢，多数需在2～3个月才发挥作用，可以起到真正逆转病情的作用。此类药物既可单用，也可联合运用，临床以两种药物联合应用效果较好。但该类药物的毒副作用较大，应用之前应检测肝、肾功能和全血象，在正常情况下才可运用。临床中多以甲氨蝶呤和羟基氯喹；甲氨蝶呤和柳氮磺胺吡啶；甲氨蝶呤和金诺芬；甲氨蝶呤和来氟米特；甲氨蝶呤和雷公藤多苷；羟基氯喹和柳氮磺胺吡啶，羟基氯喹和金诺芬；以及甲氨蝶呤和帕夫林联合应用。
甲氨蝶呤7.5～10mg，个别重症患者可酌情加大剂量，每周25mg。1次顿服，每周1次；应用过程中每2～3个月检测肝、肾功能和血象1次，防止肝损害和血象降低。
羟基氯喹：200～400mg，每日量，分2～3次。本品有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明，用药6个月左右应查眼底。另外，防止心肌损害，有窦房结功能不全、心率缓慢、传导阻滞等心脏病患者禁用。
柳氮磺胺吡啶：每日250～500mg开始，以后每周增加500mg，直至每日量2.0g，疗效不显可增至每日3.0g。主要不良反应是胃肠道不适和无症状性转氨酶升高、可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺药物过敏者禁用。服药期间定期查血常规和肝功能。
金诺芬：口服金制剂，初剂量为每日3mg，2周后增至每日6mg，常见不良反应有腹泻，瘙痒，皮炎，舌炎，口炎，肝、肾损害，血细胞减少。应定期查血象常规，肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜服用。
来氟米特：每日量10～20mg。不良反应有腹泻、瘙痒、转氨酶增高、一过性血细胞减少等，定期查白细胞和肝功能。有致畸作用，孕妇忌用。
雷公藤多苷：每日30～60mg。最主要的不良反应可致育龄妇女月经紊乱，甚至停经，男性生精能力下降，肝、肾损害，口腔炎症，溃疡，纳差，恶心、呕吐，腹痛、腹泻。
帕夫林：每日用量0.6g，分3次用，主要不良反应为大便次数增多，轻度腹痛、纳差。
1.2.2 非甾体抗炎药物 在应用慢作用药物时，由于该类药物起效慢，不能很快发挥效应，应配合应用一些非甾体类抗炎镇痛药物，该类药物可立刻起效，减轻关节疼痛，改善症状，改善病人的生活质量，但不能改变病情。临床应用中常分为下列两类：（1）以双氯酚酸钠为主的药物：英太青、戴芬、扶他宁、芬必得等。该类药物无选择性地抑制环氧化酶，使机体的前列腺素合成下降，从而减轻关节、软组织疼痛、肿胀，但同时也抑制了胃肠道中前列腺素的合成，使前列腺素对胃肠道黏膜的保护作用降低，特别对于有胃肠溃疡和出血者要禁用，但由于缓释剂型的应用使得该类药物的副作用大大降低。（2）以塞来昔布和罗非昔布为主要代表的一类药物，该类药物主要有抑制环氧化酶Ⅱ作用，使得关节和软组织中的前列腺素的合成量降低而达到消除炎症、减轻临床关节疼痛肿胀的作用，而对胃肠道系统中的前列腺素的合成并不影响。所以胃肠道的毒副作用轻微。
1.2.3 其他 对于应用以上两类药物病情仍不能有效控制，或伴有关节外表现，如血管炎、心肌炎、心包积液等；或同时伴有足部关节的炎症；或属重症类风湿性关节炎，可合并应用小剂量糖皮质激素类药物，因为它能起到镇痛、消炎的作用，但不能根治本病，也不能抑制病变的发展，长期服用带来不良反应较多，而且停药又困难，临床上颇为棘手。临床中应用小剂量强的松5～7.5mg，每天早晨1次，副作用小，又可有确切的效果，有效后缓慢减量、停服。
局部封闭治疗：德宝松或曲安奈德等糖皮质激素类药物，关节腔内注射，全身的副作用小，对局部关节炎症起效快，每年每个关节注射不能超过4次。
1.2.4 中医中药治疗 （1）口服汤剂，在疾病活动期，病人关节红肿疼痛，屈伸不利，对称性关节疾病，步履艰难。治之以清热除湿，宣痹通络。以大秦艽汤加减治之：秦艽20g，防风15g，千年健15g，川芎10g，徐长卿30g、豨莶草30g，鸡血藤30g，当归15g，淮牛膝10g，细辛3g，忍冬藤20g。关节红肿灼热加木瓜、生石膏、地龙；关节肿胀明显，全身困重加云苓、萆薢、蚕砂、薏苡仁；血沉快加忍冬藤、丹皮、青皮；关节变形明显加蜈蚣、乌梢蛇、土鳖虫、水蛭；疼痛较剧者加全虫、甘松、延胡索。（2）中药熏蒸外洗以通络活血为主：苏叶20g，透骨草20g，忍冬藤30g，鸡血藤30g，桑枝20g，白芷20g，煎水熏洗，每天1次，每次30~60min，每付中药可用2天。针灸疗法：艾灸疗法：用鲜姜洗净晾干，砸成姜泥铺在大椎至至阳穴宽约5cm，厚0.5～0.8cm上置底边约1cm的大艾柱，每排3壮，自上而下，从上、中、下三处共同点火，燃尽去灰易壮，共3壮。灸后去姜泥局部皮肤潮红、潮湿，每15天1次。本法有强肾壮督，振奋阳气，调节免疫，降低血沉功能。（3）针刺疗法：可在疼痛肿胀的关节处选用常规穴位，大关节处选用梅花针叩刺拔罐，对消除肿胀，减轻疼痛有较明显效果。体针以足三里、中脘为主，振奋脾胃之气、通达阳气于四末。（4）按摩、推拿：按摩粘连、挛缩之关节和肌腱，对改善大关节的功能有较好效果，如能配合熏洗则效果更理想。（5）穴位注射：复方当归注射液、骨宁注射液或祖师麻注射液在病变关节处寻找敏感点注射，每次注射选用2～8个穴位，隔日1次。（6）膏药疗法：选用传统黑膏药为基质，热溶后加入掺药（川乌、草乌、全虫、冰片、乳香、没药研末）贴于病变关节处，每周换药1次。（7）温泉或矿泉水浴疗法：本疗法配合按摩和体疗，可以改善关节功能，预防关节强直，具有较好的效果。（8）药棒疗法：用桑枝或柳枝等削制成的木棒蘸上配制好的药液（活血通络、辛香止痛），在选定的穴位或关节周围进行叩击，使拘急之经脉舒缓，闭阻之经脉得之畅通。以温则退，以振则通，通则不痛，使经脉流畅而取效。
2 中期阶段的治疗
2.1 诊断 该阶段疾病诊断已很明确，关节肿胀呈梭形，手指难以伸直，疼痛较明显，腕关节肿，关节活动范围较局限，血沉增快明显，类风湿因子阳性，关节肿胀，X线片并见关节的畸形，或仅见骨质疏松，关节间隙稍窄。
2.2 治疗 该期应中西药物联合应用可控制病情、逆转病程，防止关节畸形进一步加重。治疗多采用下金字塔方法，首先是慢作用药联合应用，非甾体类抗炎镇痛药物应用，以及少量强的松应用，中医中药根据病人所能接受的情况，酌情选用汤药，可外洗，要针刺、艾灸、按摩等综合运用，迅速控制病情，一般在2～3个月内可获得良好控制。然后根据病情适当减药，强的松可适当减至5mg，隔晨1次。未见明显副作用，非甾体类药物在症状控制后减至最小量，慢作用药物应长期应用，直至病情完全缓解，一般情况需1年，甚至更长。中医中药也应应用较长阶段，对改善病情、防止骨质疏松、骨质脱钙都有较好效果，该期可适当加用补肾健骨中药。如果应用上法治疗效果并不理想时可应用免疫疗法。干扰素300万u，肌肉注射隔天1次。斯奇康1ml，肌肉注射，隔日1次。转移因子2u肌肉注射，每周1次。环孢素、左旋咪唑口服。
3 晚期阶段的诊治
当病变关节变形明显，较常见的有双手指间掌指和腕肘关节以及膝髋关节病变时，关节的许多功能丧失，有些关节仅遗有一定的自理功能时，许多病例合并有严重的难以忍受的疼痛。该期需综合治疗，多种治疗方法综合应用，以求迅速控制症状，改善关节功能，缓解病情，控制病情进一步发展，树立病人就医信心。多选用下台阶模式治疗方案，或锯齿形治疗方案。有条件病例应合并补充维生素A、D和钙片等，防止骨质进一步脱钙。
总之，类风湿性关节炎疗程长，不可能一朝一夕见效，需长期坚持综合治疗，使病情控制在缓解阶段，保持良好的关节功能。
作者单位：1 237006 安徽六安，六安市金安区妇幼保健院
2 230061 安徽合肥，安徽中医学院第二附属医院
(编辑：田 雨)