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宋代名医钱乙，字仲阳，是中医儿科学杰出的一代宗师。钱氏《小儿药证直诀》是我国现存理法方药完善的第一部儿科专著，全书共分上、中、下三卷，上卷论脉证治法，中卷载医案23例，下卷载诸方药。钱乙学术造诣精湛，善将前人理论与儿科临床实际相结合，并在前人的基础上发明创造儿科五脏辨证理论，提出心主惊、肝主风、脾主困、肾主虚的辨证纲领。论治上，从五脏补虚泻实出发，注意柔润清养、运补兼施、攻不伤正、注重调理脾胃的学术思想贯穿始终。该书集中体现了钱乙在中医儿科医学上的突出成就和卓越贡献。兹将其脾胃学术思想浅析如下。
1 脏腑柔弱 实脾调中为法
小儿不是成人的缩影，在生理、病理方面都有其显著的特点。关于“变蒸”学说，历代医家有不同的认识和理解。钱乙将变蒸论列为卷首，他认为胎儿在母腹中时，“五脏六腑，成而未全”。出生后仍然“脏腑柔弱”，“全而未壮”。初生儿生长力旺盛，其“骨脉”、“五脏六腑”、“神智”，天天都在变易，蒸蒸日上，逐渐向健全方面发展。早在八百多年前已能认识小儿生理特点确实是难能可贵的。钱乙将小儿的生理与病理特点概括为“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”。小儿由于体质柔弱，抗病力不强，故容易感受外邪侵袭，且发病急，变化快，合并症多，往往表里兼病，寒热夹杂，虚实并见。
钱乙强调小儿“脾胃虚”的特点，创立了“脾主困”的辨证纲领，“脾主困，实则困睡，身热饮水，虚则吐泻生风”。“脾病，困睡泄泻，不思饮食”。皆突出了“困”字，困含脾为湿囿之义，脾乏之象，把脾胃病的虚实特点作了高度概括。脾居中焦，五行属土，万物之母，气血生化之源，后天之本。钱氏宗仲景“脾旺四季不受邪”之说，指出“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”。并确立了以“实脾”、“调中”为治疗脾胃病的根本大法。钱氏十分注意调治小儿脾胃，不仅把虚羸、积、疳、伤食、吐泻、腹胀、慢惊、虫症等从脾胃论治，并且认为疱疹、咳嗽、黄疸、肿病、夜啼等也与脾胃密切相关，可从脾胃论治。如虚羸是“脾胃不和，不能食乳致肌瘦，亦因大病或吐泻后脾胃尚弱，不能传化谷气”所致；积是“由乳食不消，伏在腹中”，“脾胃不能传化水谷”所致；诸疳“皆脾胃病，亡津液之所作也”；腹胀由“脾胃虚，是攻作也”；夜啼是“脾脏冷而痛”；慢惊是“因病后或吐泻，脾胃虚损……脾虚生风而成”：咳嗽若“痰盛者，先实脾”；黄疸是“胃热”、“胃怯”；肿病是“脾胃虚而不能制肾”等。认为脾胃失调是导致多种疾病的重要因素，调治脾胃是治疗的关键。
2 辨证诊治 顾护脾胃为要
小儿辨证，昔称为“五难”。钱乙根据“小儿脉微难见”，“小儿多未能言，言也未足取信”的实际困难，创立了以望诊为主的五脏辨证。着重以五脏的虚实辨正邪的盛衰，故也称五脏虚实辨证。钱乙在临床上明“五脏所主”，以使人知其常，立“五脏病”，以使人审其变，并提出了“视病新久虚实，虚则补其母，实则泻其子”的治疗原则。小儿为“哑科”，历来诊病首重望诊，有诸于内，必形于诸外。钱乙根据临床经验，总结出“而上证”、“目内证”，对于小儿病情的诊断具有现实意义。
钱乙诊治小儿疾病，往往采用先调治其脾胃，使中气恢复后再治其本病；或先攻下后再补脾健胃；或补脾以益肺、制肾等，总是处处以顾护脾胃为要。如对“伤风”的治疗，钱乙从补脾和胃入手，不为先标后本所囿。对“伤风手足冷”证，钱乙认为“脾脏虚怯也，当补脾后发散”。如“皇都徐氏子，三岁，病潮热，每日西则发搐，身微热而目微斜，反露晴，四肢冷而喘，大便微黄”。钱乙认为属虚实互见之证，且子病及母，故“肺若虚甚，母脾亦弱，木气乘脾，四肢即冷”。“目微斜，露晴者，肝肺相胜也，肢冷者，脾虚也”。“肝经胜肺，肺怯不能胜肝，当补脾肺，治肝益脾者，母令子实故也”。故钱乙先用益黄散补脾，阿胶散补肺，在“脾虚证退后”，才继以泻青丸、导赤散、凉惊丸治之以善其后。对于肝强胜肺，脾肺两虚，虚实互见之证，治以培土之法而收生金抑木之效。这是钱乙脏腑虚实辨证实际应用之典范。
3 方药严谨 治病培土为本
钱氏《小儿药证直诀》载方一百二十首，其中既有古方，又有自制方。钱乙立方遣药选择严谨，化裁精明，善于继承，更善于创新，他善用经方治小儿病，如用“麻黄汤”治小儿伤风发汗，咳嗽喘急。以及用麻黄汤化裁的麻杏石甘汤治“汗出而喘，无大热者”。钱乙还善于化裁古方，如将《金匮》崔氏八味丸减附桂，取名六味地黄丸治小儿诸病，为《小儿药证直诀》第一方，现已成为大小皆宜的通用方。七味白术散是钱乙治疗小儿脾胃病最有代表性的良方，由治气虚，脾衰肺损，食少体瘦之四君子为主方，加葛根、藿香、木香而成。葛根专入胃，兼入脾，辛甘性平，轻扬并发，入足阳明胃经鼓其胃气上行，生津止渴，解肌退热；藿香专入脾、胃、肺，辛香微温，助脾醒胃，可升可降，化湿浊，止吐泻。木香专入肝脾，味辛而苦，下气宽中，三焦之气要药。尤以中焦为安，中宽则上下皆通。治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止尤为显效。
钱乙治小儿病，注重培土为本。如“朱监簿子，五岁，夜发热，晓如故。众医有作伤寒者，有作热治者，以凉药解之不愈。其候多涎而喜睡。他医以铁粉丸下涎，其病益其，至五日，大引饮……”。钱乙认为“夜发热，晓如故”乃脾胃阳虚也，宿食停滞中焦而生热，晓则阳气旺，食稍运，故热退。他医不明，竟误为实热，误投凉药，损其中阳，患儿出现喜睡多涎，脾虚困顿之候，他医复妄用铁粉丸下涎，中气受戕，脾胃津液被劫。钱乙以健脾助运为主，三用七味白术散而愈。张山雷在《小儿药证直诀笺正》一书中指出：“看似一个板方，轻微淡远，何能起病？实是苦心斟酌，渗淡经营，用法之灵，选方之当，推为圣手，吾无间然”。又“东都王氏子吐泻，诸医药下之至虚，变慢惊”，钱乙认为是脾胃虚寒，当补脾，同时指出“不可别攻”。其间曾出现“不大小便”、“身冷”、“闭目”、“失音”等证。钱乙仍坚持培土为主，而不同意通利，这是根据《素问·标本病传论篇》“先泄而后生他病者治其本，且必调之，乃治其他病”的原则取得预期效果的典型病例。钱乙治疗诸病验案，每一例皆有独到之处，触类旁通，我们可以从中得到很好的启示。
4 钱氏学术 后世医家之宗
钱乙五脏虚实辨证的学术思想不仅在儿科具有极其重要的作用，而且对后世诸家学说的兴起都有深远影响。如南宋易水派创始人张元素对钱乙学术有深刻研究，治小儿多宗钱乙。他治肝风用钱氏泻青丸：治肺热用钱氏泻白散；治心热用钱氏一味黄连泻心汤；治脾热用钱氏泻黄散，其“五脏补泻法”实际上是钱乙五脏虚实辨证的发展，元代滋阴学派朱丹溪创“阳常有余，阴常不足”之说是钱乙“阳盛阴虚”之说的发展，而丹溪的大补阴煎与钱乙六味地黄丸有异曲同工之妙。
钱乙的脾胃学术思想同样对后世医家影响至深。李东垣脾胃论的形成与钱乙脾胃学说有相承关系，李氏受钱乙“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”的启发，提出“内伤脾胃，百病由生”的论点。钱乙所立的异功散、白术散深受李氏的推崇，李氏创立的补中益气汤、调中汤、益胃汤等方药的组成也包含着钱乙补脾健胃的心机。钱乙治疗杂病从脾胃收工亦有后世之师。如明·吴昆在《医方考》中明确提出“治杂证者，宜以脾胃为主”。
总之，钱乙在学术上远溯灵素，近师南阳，结合儿科，师古不泥古，无论在辨证诊法上，还是治法方药上都对中医儿科的进展起到了极其重要的推动作用，后世医家称钱乙为中医儿科学之创始人，把钱氏《小儿药证直诀》誉为第一部中医儿科学专著，备受世人敬仰。
作者单位： 646000 四川泸州，泸州医学院附属中医院儿科
(编辑：丁 薇)