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【摘要】 目的 观察升清泄浊汤治疗慢性肾功能衰竭（CRF）的临床疗效。方法 严格按照病例选择标准，选择50例患者进行临床研究，其中2例病人中途选择血液透析；1例行肾移植；1例病人死亡；最终选择符合标准病例46例。对46例病人治疗前后临床症状、肾功能、血生化、血脂等项目进行临床观察。结果 本组46例，显效26例，有效14例，无效6例，有效率87.0%。结论 升清泄浊汤治疗CRF患者疗效肯定，能延缓肾衰竭进程，起到保护肾功能的作用，并且随访复发率低。
【关键词】 慢性肾功能衰竭；升清泄浊汤；中医药疗法；临床观察
The clinical observation of 46 patients on Shengqing Xiezhuo Tang in the treatment of chronic renal failure
LISHI Qing-yan，FAN Wu-mian，HONG Qin-guo，et al.
International College，Guangzhou University of TCM，Guangzhou 510405，China
【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of the Shengqing Xiezhuo Tang(SQXZT) on CRF.Methods Choose 50 patients by the standard of choosing case strictly. Of these samples， 2 patients changed choice for hemodialysis before they finish the treatment， 1 patient accepted the operation of renal transplanting， 1 patient died， and 46 patients finished the study. Compare the change of symptom，renal function，blood analysis，blood biochemistry after treatment of the 46 patients.Results Of 46 cases，obvious effects in 26 cases，effects in 14 cases，no effects in 6 cases.Conclusion The effectiveness of SQXZT is distinguished for patients who have CRF.And can cure CRF through adjusting metabolism of lipids；can postpone the progress of renal failure.The rate of recurring is low.
【Key words】 chronic renal failure；Shengqing Xiezhuo Tang；therapy with TCM method；clinical observation
慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)属于中医“水肿”、“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“虚劳”等病证的范畴。由于该病病程长，治疗困难，死亡率高，目前西医保守疗法效果不理想，透析疗法和肾移植虽能延长患者生命，但昂贵的治疗费用常令许多患者和家属难以接受。中医药治疗CRF历史悠久，手段丰富，简便易行，疗效确切，费用低廉，副作用小，易为广大患者接受。导师洪钦国教授认为提高临床疗效是CRF研究的首要问题，并针对CRF脾肾亏虚，浊邪壅塞三焦的病机特点，结合现代医学研究成果，提出升清泄浊为治疗大法，并运用升清泄浊汤治疗CRF，疗效确切，综合治疗早、中期尿毒症，不但缓解了临床症状，而且延缓了病情进展，明显提高了患者生活质量，为临床治疗CRF提供理论基础和有效方法。本研究探讨了升清泄浊汤对慢性肾功能衰竭患者症状改善、脂质代谢、钙磷变化及肾功能的影响，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 全部病例来源于广州中医药大学第一附属医院住院病人，严格按照病例选择标准选择50例患者进行临床研究，其中2例病人中途选择血液透析；1例行肾移植；1例病人死亡；最终选择符合标准病例46例。诊断标准按中华内科杂志编委会肾脏病专业组1992年6月安徽太平会议制定的CRF的诊断和分期标准［1］。纳入标准：纳入观察范围的患者符合CRF诊断标准，其感染、水电解质紊乱、酸中毒、高血压、严重心功能不全得到有效控制。并排除：（1）年龄在20岁以下或65岁以上；（2）存在心脑血管（高血压肾病除外）、内分泌（糖尿病肾病除外）、肝脏、造血系统等严重原发病或精神病患者；（3）无法判断病情或资料不全者；（4）已行替代治疗患者。
1.2 一般资料 本组46例CRF病人中男24例，女22例，平均年龄(44.57±12.61)岁。CRF患者中原发病分布为：慢性肾小球肾炎11例，高血压肾病8例，糖尿病肾病7例，肾结石4例，慢性肾盂肾炎6例，多囊肾3例，原因不明2例。临床分期：肾功能衰竭代偿期2例，肾功能衰竭失代偿期22例，肾功能衰竭期14例，尿毒症期8例。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法 每位患者给予口服升清泄浊汤（法夏15g，陈皮10g，土茯苓20g，竹茹10g，枳壳10g，丹参30g，黄芪30g，蚕砂15g，崩大碗30g，大黄10g，虎杖20g，杜仲15g）。治疗期间配合优质低蛋白饮食，除控制血压或抗感染外，停用一切西药，疗程为4～8周。
1.3.2 观察方法 治疗前及治疗后留取血液标本送检，分别观察并记录一般情况、症状与体征及检测项目结果。
1.4 检测项目 血清SCr、BUN、UA、CCr；血钾、血钠、血钙、血磷、血脂。
1.5 疗效判定标准 根据1997年全国中医肾病学术会议制定的疗效标准判断［2］。显效：自觉症状显著改善，主要症状消失，SCr下降≥30%;有效:临床症状明显改善，SCr下降15%～30%;改善:SCr下降未达15%，临床症状改善;无效：SCr以及临床症状无改善或加重。
1.6 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。用SPSS 11.0统计软件进行数据处理。
2 结果
2.1 整体疗效结果 本组46例，显效26例，有效14例，无效6例，有效率87.0%。
2.2 肾功能变化情况 见表1。
表1 治疗前后肾功能变化情况比较 （略）
注：治疗后与治疗前比较，*P<0.01，**P>0.05
2.3 血钾、血钠、血钙、血磷变化情况 见表2。
表2 治疗前后血钾、血钠、血钙、血磷变化比较 （略）
注：治疗后与治疗前比较，*P<0.01，**P<0.05
2.4 血脂变化情况 见表3。
表3 治疗前后血脂各相关指标变化比较 （略）
注：治疗后与治疗前比较，*P<0.01
2.5 随访情况 病例中临床痊愈的26例，治疗后6～12个月随访23例，有3例因饮酒、嗜辣或疲劳，症状有反复，余患者未见症状复发，复发率13.04%。
3 结果分析
3.1 综合疗效良好 治疗结果显示，总有效率87.0%。升清泄浊汤在治疗CRF时具有良好的疗效，充分说明本研究中方药配伍精良，选方得当，体现了中医治疗CRF的特色优势。
3.2 改善肾功能 对于大部分患者，升清泄浊汤治疗后能不同程度的降低SCr、BUN，提高治疗后的CCr。从而有效地保护残余肾单位功能，延缓肾单位损害进程。
3.3 改善脂质代谢 研究发现升清泄浊汤具有延缓CRF进展的作用，病人服用升清泄浊汤后，HDL-C升高，LDL-C降低，CHO、TG降低。说明升清泄浊汤通过脂质代谢、改善脂质代谢异常造成的进行性肾损害、肾小球硬化及肾功能改变，从而发挥其治疗CRF的效果。Diamond［3］研究证实，脂质代谢异常在肾小球滤过率降到50ml/min时已出现，脂质异常与肾小球硬化、肾脏病变的进展有关，其过程类似于动脉粥样硬化。
3.4 调节钙、磷代谢 CRF时，由于低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进等因素，致肾小管上皮细胞内钙沉积增多，引起小管-间质钙化，肾单位损害不断进展。应用升清泄浊汤后，血中P3+明显下降，血Ca2+明显提高，均较治疗前差异具有显著性。说明升清泄浊汤能够调整CRF患者钙、磷代谢异常，从而延缓肾衰竭进程，起到保护肾功能的作用。
3.5 复发率低 病例中临床显效的26例，治疗后6～12个月随访23例，有3例因嗜辣、感冒或疲劳，症状有反复，复发率13.04%。
4 讨论
4.1 病机方药分析 历代医家对CRF病因病机的认识不一，各有侧重。导师洪钦国教授经过长期临床研究，结合古代医家以及现代研究对本病的认识，认为CRF的发病病机错综复杂，证属：正虚邪实、寒热错杂、虚实互见。脾肾衰败，浊邪壅塞三焦是CRF的主要病机特点。由于脾肾亏虚是本病发生之根源，因此温补脾肾法应贯穿于本病治疗的始终。《景岳全书·肿胀》曾曰：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然”。邪实为标、祛邪泄浊为治标之法。泄浊当以通腑为法。通州都(膀胱)之腑利湿泄浊，使浊邪从小便而去。通大肠清泄肠腑，使浊邪从大便而出。故方中黄芪益气升清，大黄通腑泄浊，二药合用，一补一泄，一温一寒，共为君药；杜仲助黄芪以补肾益气，虎杖助大黄以通泄湿浊，法半夏、竹茹化痰湿，枳壳、陈皮理气和中，土茯苓、蚕沙祛湿降浊，是为臣药；因湿浊羁留可郁化为热毒，故用崩大碗清热解毒；湿浊日久，脉络阻滞成瘀，故用丹参活血祛瘀，是为佐使药。全方相合共奏益气升清，通腑泄浊之功效。若阳虚寒盛，可加熟附子以温阳，热毒内盛可加黄连以清热。
4.2 主要药物药理分析
4.2.1 大黄 大黄治疗CRF的机制为［4］：（1）泻下作用，减少肠道对氨基氮的吸收；（2）大黄具有明显的调节脂质代谢、改善脂质代谢异常造成的进行性肾损害的作用；（3）大黄可通过抑制环氧化酶代谢产物合成，抗血栓形成，改善中毒后肾脏血液循环及钙拮抗剂样作用；（4）大黄可选择性地抑制肾小管细胞的高代谢状态，从而减轻高代谢对残存肾单位的损害；（5）大黄通过抑制肾小球系膜细胞生长及系膜细胞DNA、蛋白质的合成，抑制肾大部分切除大鼠血清中促肾因子的升高；（6）大黄通过抑制体蛋白的分解，使血中尿素氮和肌酐的含量降低，并促进尿素氮和肌酐随尿液排出体外，改善高磷低钙血症。
4.2.2 黄芪 黄芪［5］能明显提高细胞免疫和体液免疫功能，增加机体抵抗力和网状内皮系统的吞噬功能，提高蛋白质的合成率，提高血浆白蛋白，降低血肌酐水平和自由基的产生，并能增加对自由基的清除，改善肾脏功能。陈佐劳［6］报道黄芪注射液经腹腔注射治疗5/6肾大鼠，结果提示，黄芪能改善切除5/6肾大鼠轻、中度肾衰竭，降低血清BUN及SCr水平，提高肾小球滤过率。李丽英等［7］证实黄芪能够增加实验动物的免疫反应和促进动物对病毒诱生干扰素的能力，并能增强动物网状内皮系统的吞噬功能。
4.2.3 丹参 Yae Young Chung等［8］报道用丹参提取物注入由喂饲嘌呤所致的CRF大鼠腹腔，在造模的第6天、12天、18天使肾小球滤过率显著增加，在第6天、第12天使肾血流明显增加，但丹参对造模第24天和第30天的CRF大鼠无治疗作用。提示丹参提取物对减轻中毒肾损害引起的CRF大鼠的脉管系统，具有一定程度的调整和逆转病变的作用，可增加造模动物的肾小球滤过率和肾血浆流量。郑海泳［9］用同样的方法，发现丹参浸膏亦能改善CRF大鼠第6天、12天、18天内的肾功能，而对极度低下的第24天和30天CRF大鼠无治疗作用。同时还发现使用丹参浸膏后，大鼠尿量、尿毒排泄量等均有明显增加。横泽隆子等［10］实验结果证实丹参成分lithosporimine acid（LSA）可使血中PGE2和6-Keto-PGF12是增加或增加倾向，TXB无明显变化，显示LSA提高肾功能的作用与前列腺素系统有关。
【参考文献】
1 中华内科杂志编委会肾脏病专业组.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要.中华内科杂志，1993，32(2):132.
2 王海燕.肾脏病学，第2版.北京：人民卫生出版社，1996，320.
3 Diamond JR.Focal and segmental glomerulosclerosis:analogies to atherosclerosis.Kidney Int，1988，33：917.
4 沈映君.中药药理学.上海：上海科学技术出版社，1997，71.
5 王雷，王绵之.中医药治疗慢性肾衰的动物实验研究概况.中国中西医结合杂志，1996，16（1）：58-59.
6 陈佐劳.黄芪和辅酶Q10对肾功能衰竭动物作用实验研究.江苏医药，1989，1：12.
7 李丽英，王海燕，朱世乐，等.黄芪当归对肾病综合征鼠肝白蛋白的表达作用.中华医学杂志，1995，15(5)：276.
8 Yae Young Chung.丹参提取物改善肾功能的作用.日本和汉医药学会志，1987，4(1)：5.
9 郑海泳.丹参浸膏及其精致成分对正常及肾功能不全大鼠肾功能的影响.和汉医药学会志，1987，4(3)：362.
10 横泽隆子，李太雄，大蒲彦吉，等.肾不全成果ツトと对す丹参成分Lithopermie acidの作用.日肾志，1989，31(5)：561.
(编辑：于 伽)
作者单位： 510405 广东广州，广州中医药大学国际学院
510405 广东广州，广州中医药大学第一附属医院肾内科
510405 广东广州，广州中医药大学（2003级博士研究生，△通讯作者）