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肾病综合征合并出血热是由汉坦病毒（Hantaan virus）引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现［1］。血液透析（hemodialysis，HD）通过半透膜的扩散作用可以清除体内蓄积的代谢废物，调节水、电解质及酸碱平衡，帮助患者渡过急性肾功能衰竭期［2］。我院于2005年10~11月份收的治2例肾病综合征合并出血热行HD治疗，痊愈出院，现将护理体会总结报告如下。
1 病例介绍
例1，患者，男，59岁，工人，汉族。因前列腺癌1年前在我院外科行双侧睾丸切除术，术后在家自服氟他胺，恢复尚可。1周前在无明显诱因下自觉腹胀、腹泻、发热、尿频、尿急等。在当地予以输液治疗，效果不佳。于2005年10月26日10：30am入住我院外二科治疗。查体：T 37℃，P72次/min，R 19次/min，BP 100/60mmHg。神态清，精神差。血小板（PLT）110×109/L。在外二科治疗效果不佳，于27日腹胀明显，尿素氮（BUN）12.84mmol/L，Ca2+2.798mmol/L，发热、头痛、腹胀、呕吐等胃肠道症状加重，24h尿量1110ml。请传染科会诊，疑为出血热少尿期，转传染科治疗。10月28日血常规及血液生化检查：PLT 42×109/L、BUN 36.59mmol/L、肌酐（Cr）>718.7μmol/L，24h尿常规：红细胞（+）、尿量1010ml。29日Cr上升到927.1μmol/L，尿酸（UA）943.0mmol/L。30日请肾内科会诊，建议立即行HD治疗，于1：00pm在我科行中心静脉置管（颈内静脉）后行HD（无肝素）治疗。每日1次，连续4次。20天后痊愈出院。
例2，患者，男，58岁，工人。因发热、全身酸痛5天，恶心2天入院。5天前出现发热、流涕、尿路刺激征，最高体温 39.3℃，呈逐渐升高趋势，同时感全身酸痛不适、腰痛，在当地治疗无改善。近日呕吐、上腹胀、大便呈柏油样、纳差、尿少，急来我院传染科就诊，初诊：肾病综合征合并出血热。查体：T 36℃，P 83次/min，R 18次/min，BP 130/80mmHg。神志清，精神差，面部稍浮肿。球结膜充血、水肿，肉眼血尿。总胆红素23.7μmol/L，直接胆红素9.36μmol/L，总蛋白49.0g/L，白蛋白30.0g/L；谷丙转氨酶（ALT）195.0u/L，谷草转氨酶（AST）359.0u/L；葡萄糖（GLU）23.70mmol/L，甘油三酯（TG）9.82mmol/L；BUN 47.83mmol/L、Cr 761.1μmol/L、UA 875.0μmol/L；Na+119.0mmol/L、Cl-75.0mmol/L、Ca2+1.47mmol/L；PLT 11×109/L。血尿（++++），24h尿量600ml。于11月20日收入我院传染科。11月21日7：00pm急来我科进行HD，隔日1次，连续3次，完成诱导HD。11月24日24h尿量达3700ml。于25日又行HD治疗1次。15天后痊愈出院。
2 护理体会
2.1 预防肾破裂 肾病综合征合并出血热对肾脏损害最为严重，肾间质水肿或出血，肾小管中蛋白管型的堵塞导致肾脏组织极为脆弱和肿胀，加上肾小管中出血，若合并有糖尿病等病症，更加重了肾血管的损害，轻度身体活动或轻微的震动，均可导致肾组织破裂，故患肾病综合征合并出血热病人应绝对卧床休息，注意保暖，切忌粗暴、剧烈地扭动腰部，保持病室安静，如需要活动或翻身，应注意保护腰部［3］。
2.2 心理护理 初次透析，多数有恐惧、紧张心理，尤其是这两位病人都因血管条件差而进行中心静脉置管（颈内静脉），故应向其说明HD及置管的目的和过程，消除紧张恐惧感。另因HD及置管费用较昂贵，特别是第1例病人来自农村，家庭经济非常困难，治疗费用高，需向病人及家属耐心解释，生活上关心体贴照顾病人，解除顾虑，使其以最佳的心态接受治疗。
2.3 血液透析过程的护理
2.3.1 患者在HD前后测量体重，并详细记录 因为体重是两次HD之间液体入量控制好坏的指标。测量体重可以帮助患者掌握液体平衡，是设置超滤总量和评价HD效果的重要依据。
2.3.2 HD过程，要严密观察患者病情 T、P、R、BP、瞳孔、血流量及血管通路的通畅情况、饮水和食物的摄入，以及有无并发症的发生（高BP、低BP、首次使用综合征、失衡综合征等），及早发现、及早处理，防止不幸事件的发生，并严密观察机器报警，若有报警，立即处理。
2.3.3 出血的护理 因出血热病人凝血机制障碍、毛细血管损伤、PLT减少和功能障碍、肝素类物质增加等，有出血的病理特征。肝素可诱发和加重出血。笔者采用：（1）无肝素透析：用生理盐水800ml预冲透析器和血路管，再用4%肝素盐水（0.9%NS 500ml+肝素20mg）500ml预冲透析器和血路管，当冲至200ml时，余下的300ml进行膜内冲洗，自我循环20min。HD开始时，将预冲液放掉。血流量保持至少250~300ml/min。每30min用0.9%NS 100~200ml快速冲洗透析器和血路管1次。冲洗的目的是检查透析器有无凝血，同时降低透析器凝血倾向。调节超滤量，去除冲洗透析器进入体内的液体量。（2）置管部位的护理：尤其是置管后第1天，置管口处及缝线处易出血。第1例病人首次透析回病房后，BP 160/110mmHg，置管固定处出血不止，8：30pm给予心痛定10mg舌下含服。局部换药后压迫止血（局部冷敷、用盐袋压迫）后出血减少。BP降至125/80mmHg。但后半夜因家属压迫不当，仍出血不止。第2日6：00am给予局部清洗后用无菌棉球压迫伤口处，在其上贴透明膜并压迫2h后无再出血。
2.4 留置管的护理 下机后护理：（1）用碘伏、酒精消毒留置管及口，用20mg肝素盐水3ml注入管内，以防管内凝血，并用无菌敷料包扎固定。（2）观察伤口处有无红、肿、渗血现象。伤口处及周围皮肤用碘伏消毒后，用3M透明膜粘贴，隔日更换1次。如有污染时应随时消毒、更换敷料。
【参考文献】
1 杨绍基.传染病学.北京：人民卫生出版社，2000，71-81.
2 黄一文.肾综合征出血热行血液透析的护理体会.当代护士，2000，（1）：37.
3 傅淑珍.肾综合征出血热并发自发性肾脏破裂2例的护理.山西护理杂志，1999，13（4）：180.
(编辑：魏 冉)
作者单位： 262500 山东青州，潍坊益都中心医院中心ICU