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目前，手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一，其中以改良根治术为主要形式。近年来，手术治疗已不盲目追求扩大切除，尽管如此，乳腺癌根治术仍给患者带来一定的功能障碍和并发症，术后皮缘及皮瓣坏死是术后主要并发症之一。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2000年3月～2005年6月我院共收治238例乳腺癌患者，术后TNM分期为Ⅰ～Ⅲb。其中56例行乳腺癌根治术；25例行保乳根治术；余157例均行乳腺癌改良根治术，其中术后皮缘或皮瓣发生不同程度坏死42例，约占15%，行薄片植皮28例，中厚皮瓣植皮5例，9例坏死范围小，自行愈合。
1.2 坏死原因 （1）剥离皮瓣皮下组织时，皮下组织剥离不净，遗留脂肪发生液化或皮瓣分离过薄，破坏了真皮下毛细血管网，用电刀剥离皮瓣时，更易影响皮瓣血运，导致坏死。（2）术中在同一部位过多使用电凝止血，导致皮肤受损。（3）皮瓣分离范围过大，造成使皮瓣边缘血运较差。（4）在剥离皮瓣时，过度牵拉皮缘，损伤真皮毛细血管网。（5）癌肿过大或手术切口与癌肿位置不相称，导致手术时切除过多皮肤，强行缝合皮瓣，使张力过大，造成血运障碍。（6）术后皮下积液、积血继发感染，可使皮瓣水肿，毛细血管闭塞引起血运障碍。（7）术后加压包扎过紧或压力不够。正常情况下，加压包扎不易造成皮瓣坏死，但在皮瓣血运循环较差的情况下加上长时间压迫可加重皮瓣缺血而发生坏死，包扎压力不够时，皮瓣与基底不能贴紧，易出现积液而导致皮瓣坏死。（8）合并糖尿病的患者，血糖控制不理想，易出现皮瓣坏死。
1.3 临床表现与分级 临床表现：皮瓣坏死部位多发生在切口边缘附近，一般术后2～3天即可表现为皮瓣呈暗褐色，触之无弹性并有移动感，部分有水疱，约2周后暗褐色皮瓣变成紫黑色，逐渐变成干硬痂皮，此时可判定皮瓣已坏死。分级：根据1978年全国乳腺癌会议上将皮瓣坏死分为轻、中、重3度。皮瓣坏死宽度<2cm为轻度，2～5cm为中度，>5cm为重度。
1.4 防治 （1）剥离皮瓣时避免过度牵拉皮缘，不应该习惯性应用Allis钳牵拉皮缘，建议应用巾钳牵拉，以减少对毛细血管的破坏。（2）皮瓣游离应在皮肤与浅筋膜浅层进行，不宜过薄，皮瓣厚度逐渐增厚。皮瓣皮缘不宜保留脂肪组织。皮瓣下保留的薄层脂肪组织可起到保护真皮下毛细血管网的作用。在刀片法游离皮瓣时，切开皮肤后，皮下注射肾上腺素0.5mg及生理盐水300～400ml，可使皮下毛细血管收缩，减少出血，避免损伤血管。（3）避免皮瓣缝合时张力过大，不提倡大范围地切除皮肤，如缝合时张力过大，可增大皮瓣游离范围，或在两侧皮瓣上做一些小减张切口或旋转皮瓣覆盖或皮肤游离植皮。（4）避免在同一部位过度电凝止血。（5）术后加压包扎适度，不宜太紧或过松。（6）保持引流通畅，避免积液及感染。（7）如合并糖尿病，应积极治疗合并症。（8）如皮瓣坏死，则需：①如皮肤呈暗褐色，尚未完全坏死，可局部用硫酸镁溶液或75%酒精湿敷，有可能改善局部血运。②轻度坏死，一般不需清创处理，待坏死组织自然脱落时，创面可愈合。③中、重度坏死，需清创处理，待肉芽组织新鲜时，进行中厚或薄层邮票植皮术。植皮后植皮区及取皮区辅以促表皮生长因子，效果较佳。
2 讨论
乳腺癌根治术后皮缘或皮瓣坏死是比较常见的术后并发症。但只要术中仔细操作，术后细心管理，该并发症是完全可以避免的。术中操作时，我们要在传统的手术方法基础上不断改进，去发现新的、好的操作手法，要做到既能达到治疗目的，又尽可能增加美容效果，即要把医学与美学结合起来。在术后管理方面，最重要的一个方面就是细心管理，凡事最好亲力亲为，思想中要有“现代的医学是人性化医学”这样一个理念。
(编辑：巨岩琳)
作者单位： 134300 吉林白山，白山市中心医院普外科