柴芩承气汤结合内科治疗急性重症胰腺炎18例

   　急性重症胰腺炎（SAP）是一种凶险的急腹症，其基本病理改变为胰腺内组织坏死、出血，常易合并休克、电解质紊乱、多器官功能衰竭等，具有起病急骤、并发症多、病死率高的特点。治疗关键在于迅速、有效地阻止胰腺分泌、胰酶释放及胰酶活化，预防并发症的发生。我科于1999年9月~2005年8月，采用柴芩承气汤结合内科治疗急性重症胰腺炎18例，疗效明显，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组18例均为我院消化内科住院病例，男12例，女6例；年龄32~62岁，平均43.2岁；所有病例均符合全国统一的SAP诊断标准［1］。18例均有突发性中上腹及左上腹剧痛，伴恶心、呕吐、腹胀和发热，均有全腹膜炎体征，肠鸣音减弱或消失，并发黄疸2例，不同程度肝功能损害15例，肠麻痹18例，急性肾功能衰竭3例，中毒性休克7例，胰性脑病2例，ARDS 1例；发病时间最短5h，最长3天；血淀粉酶升高17例，尿淀粉酶升高18例，血钙＜1.87mmol/L 14例，血糖＞11.2mmol/L 13例；18例均行B超检查，均提示：胰腺肿大，回声改变，小网膜囊、左肾周及腹腔积液；左侧胸腔积液9例；11例行CT检查均提示胰腺不同程度的坏死灶；病前大量饮酒，暴饮暴食5例，胆石症病史6例，高脂血症史16例。

　　1.2  治疗方法  （1）持续胃肠减压，禁食约7~10天；（2）静脉补液扩容，防治休克，营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡；（3）善得定0.3g加入10%GS 500ml静滴，每日2次，或以善得定0.1g皮下注射，每日3~4次，连用3~7天；（4）洛赛克40mg静脉注射，每日1~2次，或西咪替丁0.4~0.6g加入5%GS或0.9%NS 250ml静滴，每日2次，连用3~7天；(5)应用丹参、低分子右旋糖酐静滴；（6）合理应用抗生素；（7）镇痛；（8）早期给予吸氧；（9）早期给予柴芩承气汤：柴胡10g，黄芩10g，枳实10g，丹参10g，生大黄(后下)20~30g，芒硝10g（冲兑），加减木香、白芍、元胡、鱼腥草、茵陈等，每日1剂水煎，取汁约150~200ml分5次从胃管注入后夹管1h，连用5~7天，使患者大便每日保持在3~6次。

　　2  结果

　　经治疗，24h内患者腹痛、腹胀及腹肌紧张等临床表现明显缓解9例，48h内缓解8例，平均住院时间16天；17例治疗后无糖尿病、胰腺脓肿、假性囊肿等并发症发生，1例因并发多器官功能衰竭抢救无效死亡，治疗成功率94.44%。

　　3  讨论

　　本组采用中西医结合治疗，治愈率94.44%。对此，笔者体会到对SAP患者给予持续胃肠减压、禁食，可减少胃酸，间接抑制胰腺分泌，并可减轻胃潴留及腹胀；尽快补液，恢复血浆容量及组织循环灌注量，可缓解多脏器的低灌流损害；维持水、电解质及酸碱平衡可减轻局部炎症反应和全身损伤；生长抑素及其类似物的应用，可直接抑制胰腺外分泌、松弛Oddis括约肌、减轻胰管压力及减少胰腺组织的坏死；使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，可抑制胃酸分泌，间接抑制胰腺分泌，并预防应激性溃疡；使用丹参制剂、低分子右旋糖酐，可改善血液流变学及微循环；有研究报道SAP患者存在高凝状态，丹参及低分子右旋糖酐能纠正高凝状态，提高临床治愈率［2］。合理应用抗生素可预防胰腺继发感染。早期吸氧、动态监测血氧饱和度，可有效预防急性肺损伤、ARDS、胰性脑病等并发症的发生。

　　近年来，随着对SAP病理变化的进一步认识，将SAP全病程大致分为3个阶段，包括急性反应期、全身感染期、残余感染期［3］。SAP死因主要是胰腺及胰周组织的继发感染，而感染90%以上是肠源性的［4］。肠道细菌移位可能是其继发感染的主要原因［5］。柴芩承气汤中芒硝是中医传统泻下药，泻下机制是其硝酸离子不被肠黏膜吸收造成肠腔内高渗，使肠腔内水分增加，引起机械刺激，促进肠蠕动，兼具解毒、消炎、消肿、止痛作用。中医认为“通则不痛”，现代医学有证据表明促进肠蠕动可松弛Oddis括约肌，降低胰管内压力，增加肠黏膜血流量及改善肠道黏膜屏障功能，并防止肠内致病菌过度增殖和黏附。生大黄有效成分为蒽醌类衍生物，具有攻里通下的作用及较强的抗菌作用。同时，大量研究证实生大黄对急性胰腺炎（AP）时的内毒素血症、TXA2/PGL2失平衡、改善肠道血液流变学、清除氧自由基、松弛Oddis括约肌、抑制胰酶及脂质过氧化物活性、减轻胰腺组织损害等都有直接或间接的作用［6］。柴胡和枳实促使胃排空，黄芩降低血三酰甘油与胆固醇，减轻脂质过氧化，抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，防止内毒素诱发DIC，同时具有抑制肠球菌、大肠杆菌的作用［7］。故及早应用柴芩承气汤可促进胃肠功能早期恢复，排出肠道内大量毒素，避免肠胀气和肠道细菌过度繁殖，防止肠道细菌移位，降低和减少感染的发生；同时降低血脂、减轻脂质过度氧化、减轻胰腺组织损害，使病程及时控制在急性反应期。

　　本组采用西医内科综合疗法加柴芩承气汤治疗SAP，症状消失快、并发症发生少、病程明显缩短、抢救成功率高。中西医结合治疗能够有效地阻止胰腺分泌、防治并发症，使患者病程及时控制在急性反应期，阻止病程进一步发展。我国总的医疗资源有限，但中药资源丰富，价格便宜，中西医结合治疗SAP疗效好，总费用较单纯西医治疗明显降低，值得在临床上推广使用。

　　【参考文献】

　　1  中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断和分级标准（1996年第二次方案）.中华外科杂志，1997，35（12）：773-775.

　　2  张连峰，李丽，李继昌.改善微循环在重症胰腺炎治疗中的作用.中国实用内科杂志，2002，22：163-164.

　　3  张圣道，张臣烈，汤耀卿，等.急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策.中华外科杂志，1997，35：156-157.

　　4  张文俊，李兆申，许国铭，等.早期空肠内营养在重症胰腺炎治疗中的作用.胰腺病学，2002，2：208-210.

　　5  裘正军，刘俊，江韬，等.早期空肠内营养对急性重症胰腺炎大鼠肠道粘膜屏障的保护作用.胰腺病学，2002，2：230-232.

　　6  吴建新，徐家裕，袁耀宗.大黄素与善得定对重症胰腺炎缺血的影响和机制.中国中西医结合杂志，1997，17：356-359.

　　7  巫协宁.重症胰腺炎的规范化治疗和治疗策略.中华消化杂志，2001，21：300-302.

　　(编辑：魏  冉)

　　作者单位： 661600 云南开远，红河州第四人民医院内三科