点击显示 收起
【摘要】 老年糖尿病多为2型糖尿病，属于中医学“消渴病”范畴，传统医学认为肾虚为本、阴虚燥热为标的观点，至今仍有效地指导着临床实践。但我们在临床中结合辨证运用治痰瘀之法每获良效，治疗上主张从脾着手，立益气健脾、化痰祛瘀为治则，方选参苓白术散加减，处方中加用活血化瘀药如丹参、益母草、桃仁等，既有助于改善其潜在的血瘀证，又可减少或避免糖尿病并发症的发生。用药时还要注意，根据病人个体差异而定，不可妄用化痰、逐瘀之峻剂，慎用温燥化痰、理气之药，亦不可过用苦寒之剂，以免损伤气阴，使病情加重、变化。同时，要重视消渴病人的宜忌事项及血糖控制，方能收到事半功倍之效。
【关键词】 老年糖尿病；痰瘀；治疗
老年糖尿病多为2型糖尿病，是由于体内胰岛素的绝对或相对缺乏所引起的糖代谢紊乱的一种非感染性内分泌疾病。属于中医学“消渴病”范畴，主要由于素体阴虚、复因饮食不节、情志失调、劳损过度所致，传统医学认为肾虚为本，阴虚燥热为标的观点，至今仍有效地指导着临床实践。但我们在临床中结合辨证运用治痰瘀之法每获良效。现仅从痰瘀论治方面做初步探讨。
1 痰瘀论治的理论依据
历来素有“肥人多痰湿”之说，《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，《内经·通评虚实论》云：“消惮……偏枯……肥贵人，膏粱之疾也”，清·费伯雄《医醇剩义·三消》中认为：“上消者……当于大队清润中，佐以渗湿化痰之品，益火盛则痰燥，其消烁之也，皆痰为之助虐也，逢原饮主之；中消者……痰入胃中与火相乘，……清阳明之热，润燥化痰，除烦养胃汤主之。”孔隐庵《消渴论》更提出了“以燥治渴”的治法。可见古代医家对消渴的致病因素和转化痰湿以及具体治法是早有认识的。现代医学研究调查40岁以上的糖尿病患者，约2/3发病前体重超出正常范围10%以上，而医学界已证实肥胖者脂肪细胞肥大，造成包括脂肪细胞在内的全身胰岛素受体单位面积数目减少，同时，2型糖尿病痰湿型患者的血小板活化也处于高表达状态，从而成为2型糖尿病的重要致病诱因之一。对于消渴证与瘀血证的关系，古人也有记载，如张仲景《金匮要略》曰：“病者为热伏，烦满、口干燥而渴，其阴反而不热，此为阴伏是瘀血也。”又《血证论·发渴》篇说：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津固不能随气上布，是以发渴。”可见阴虚内热，耗津灼液便成瘀血或气不行，血不活有瘀滞。与现代医学认为糖尿病有特异的细小血管症以及部分糖尿病人的胰腺血管有闭塞不通的病理现象相符。另外，从痰与瘀互相之间的关系看，临床上早被祖国医学认识，津血同源于脾胃化生的水谷精微，当人体脏腑气血失和，津液运化失常时，则津熬成痰，血滞为瘀，由此形成了痰瘀同源—痰瘀相关—痰瘀同病的病理机制。故从医学角度提供了对消渴病从痰瘀论治的理论依据。
2 痰瘀论治的临床应用
现代医学研究证明，老年2型糖尿病患者多为形体肥胖，脂质代谢紊乱，血脂增高和脂蛋白异常改变，导致血液流变学的异常。与祖国医学“消渴病”辨证为脾虚、痰瘀阻滞的病理机制相似，其临床表现为形体虚胖、乏力、疲倦或头晕、肢体麻木偏瘫、渴不甚饮、尿频多甜味，舌体肥胖，边有齿痕或瘀斑，苔白厚腻或黄腻，脉弦或滑弦。治疗上给予健脾化痰祛瘀法可以纠正高黏滞血症，改善脂质代谢，并能增强纠正糖尿病高血糖症，升高血胰岛素水平。因此，我们认为对于糖尿病患者应尽早及时、合理的进行健脾化痰祛瘀的针对性治疗，尤其老年患者检查发现糖尿病时，常已进入中、晚期甚至糖尿病并发症而就诊，对于这样的病例，健脾化痰祛瘀乃刻不容缓的治疗手段，但在健脾化痰祛瘀中仍离不开审证求因。要遵循老年人“因老而衰”脾虚是其主要病机之一，痰瘀是其病理产物，故治疗上主要从脾着手，立益气健脾，化痰祛瘀为治则，方选参苓白术散加减，处方中加用活血化瘀药，如丹参、益母草、桃仁等，既有助于改善其潜在的血瘀证，又可减少或避免糖尿病并发症的发生。
3 病案举例
患者，男，70岁，退休工人，2004年10月12日初诊，患者脑动脉硬化症2年，2003年11月反复出现头晕、右肢体麻木，语言不利，口角歪斜，检查血糖发现升高。诊为中风，住院治疗，血糖正常后出院，未再服用降糖药物，现症见：形体肥胖，头晕、右侧肢体乏力麻木加剧，语言欠流利，口角歪斜，饥而不食，口渴，但漱水不欲咽，尿频量多，大便燥结，2~8日行一次，舌质淡边有瘀斑，舌体肥大，苔黄腻，脉弦。查体：BP 120/75mmHg，右鼻唇沟变浅，心肺无异常。实验室检查：空腹血糖15mmol/L，尿糖（++++），甘油三酯4.5mmol/L，血清胆固醇6.8mmol/L。血液流变学检测示：高黏滞血症，红细胞聚集性增加。头颅CT示：皮层下动脉硬化脑病，诊为消渴病（2型糖尿病）。辨证为脾虚、痰瘀阻络，治宜健脾益气，化痰祛瘀，处方：黄芪、天花粉各30g，薏苡仁、淮山药各20g，太子参、益母草、玄参、白术各15g，桃仁、厚朴、葛根、云苓、木蝴蝶各10g，炙大黄8g，三七粉3g冲服，水煎服日1剂，药渣复煎晚睡前薰洗双足，给予复方丹参注射液16ml加入生理盐水250ml中，静滴，每日1次，并口服美迪康0.25g每日2次，饭前30min服，同时注意饮食、情志调节及劳逸结合等整体护理。上方药加减化裁共治2个月，诸证消除，治疗期间多次查血糖在5~7.5mmol/L。尿糖阴性，减量或停用美迪康，坚持服健脾化痰祛瘀药，随访1年，多次复查血糖正常。胆固醇、甘油三酯、血液流变学检测等各项指标均恢复正常。临床治愈。
4 体会
老年性糖尿病多以脏腑虚损，阴虚燥热，为其主要病理基础，痰瘀只是致病因素之一。所以在治疗老年糖尿病时，除用化痰祛瘀的同时，不忘扶助正气（即健脾固本为大法），至于临床上孰轻孰重应具体分析，灵活变通，方可收到满意效果。此类患者均为老年人，因此治疗用药时还要注意，根据病人个体差异而定，不可妄用化痰、逐瘀之峻剂，慎用温燥化痰、理气之药，亦不可过用苦寒之剂，以免损伤气阴，使病情加重、变化。临床实践证明，要治愈老年糖尿病，除认真服药外，且重视宜忌事项，方能收到事半功倍之效，否则徒费药饵，劳而无功。与此同时，还要重视糖尿病人的血糖控制，仅仅消除症状是不够的，药物剂量的调整也应以血糖水平为依据。这样方能真正起到延缓糖尿病的进一步发展，达到防治各种并发症为目的。
(编辑：陆 淼)
作者单位： 1 526631 广东德庆，德庆县新圩镇卫生院
526600 广东德庆，德庆县人民医院