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随着CT的普及，颅脑损伤后并发脑梗死的检出率日渐增高，有文献报道占头颅外伤的1.19%~4.15%［1，2］，如诊治措施不当，易增加患者的病死率和致残率。2000~2004年，本院共收治该类患者24例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共24例，男15例，女9例；年龄18~71岁，平均42岁；其中车祸伤17例，跌坠伤6例，打击伤1例。
1.2 临床表现 入院时GCS评分3~8分，一侧瞳孔散大12例，两侧瞳孔散大4例。入院时均经CT检查，脑挫裂伤伴硬膜下血肿8例，脑挫裂伤伴脑内血肿8例，硬膜外血肿6例，脑水肿2例。除脑挫裂伤灶与血肿外，在脑实质内未见大片低CT值区域，均急诊行开颅手术治疗。本组术后合并脑梗死发病时间为术后10~72h。均经CT或MRI证实。其中术后病情无好转，复查CT或MRI发现脑梗死14例，术后病情好转又出现症状加重而复查CT或MRI发现脑梗死10例。其中位于颞叶6例，位于枕叶2例，位于额叶8例，位于顶叶4例，位于基底节区4例。位于手术清除血肿侧20例，对侧4例。
1.3 血供与梗死部位 据CT断层解剖血供区域，源于大脑中动脉的颞叶10例，大脑后动脉的枕叶5例，大脑前动脉的额叶3例，多血供区的脑干1例，基底核3例，半球2例。
1.4 治疗及结果 发病后均采用低分子肝素钠或低分子右旋糖酐等药物进行治疗，再次手术减压18例，非手术治疗6例。按GCS恢复标准评定治疗结果：良好8例，轻残5例，重残4例，植物生存2例，死亡5例。
2 讨论
2.1 发生机制 颅脑损伤后出现脑梗死的机制，一般认为与下列因素有关：（1）脑血管痉挛：外伤后出现的脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血，使体内儿茶酚胺大量分泌，血管活性物质增多，血管自身代谢障碍，造成血管炎性损伤，引起血管痉挛，导致缺血改变而出现脑梗死。儿童因脑血管纤细，轻度外伤打击即可引起深穿支分支血管闭塞［1］。（2）脑血管损伤：主要为暴力下头部加速旋转，强大的不均匀的向心力损伤血管内膜及平滑肌中环层，导致管腔狭窄、附壁血栓形成、血管内膜脱落或继发性血栓脱落，则可致远端血管梗死，尤其是在患有高血压、高血脂、糖尿病的老年人更易发生。颅脑外伤后因颅骨骨折使大血管断裂或挤压变形，直接压迫颅内血管，或因颅内高压导致血管拉长、扭曲或移位，产生血管闭缩，相应血管供血区脑组织缺血、坏死，则致脑梗死。基底节区脑梗死发病率可高达73%以上［2，3］，这与基底节区供血小动脉的特殊解剖有关：①基底节供血小动脉呈垂直出入，颅脑加速旋转易使动脉肌层及内膜撕裂；②供血小动脉属终末动脉且很少吻合支，来自颈内动脉的微栓易于此处栓塞。（3）血流及血液状态改变：脑血管受损后局部血管收缩以及脑外伤引起的脑水肿致颅内压增高，均可使血流量减少、血流缓慢、红细胞沉积、局部血液黏滞度增高。血管损伤释放组织凝血活酶，激活血浆凝血酶原转变为凝血酶，使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促使血小板黏附、聚集而形成血栓，导致脑梗死［4］。任何创伤均可导致血管内红细胞聚集，在应激状态下使已形成的原始血小板释放；由于自由基产生增加，可导致血小板聚集和血管收缩，还可降低红细胞变形能力，这些因素均可提高血液黏度，促进血栓形成；脑外伤治疗中过度脱水，补液不足，引起有效循环血容量不足，血流变慢；外伤后体内脂肪的过多动员，使血脂增高，以及止血剂的不合理应用，促进了血栓的形成。如患者患有糖尿病或外伤后应激性血糖增高，可使血管弥散性改变，动脉弹性降低，血流灌注减少，同时出现血黏度增高，红细胞变形能力减退，影响脑微循环灌注，导致脑梗死。（4）潜在性疾病：有报道外伤性脑梗死中双侧豆状核点状钙化的发生率分别为57%［4］及81%［5］，而梗死恰发生于邻近钙化处，考虑可能存在某种先天性代谢性或内分泌系统的潜在病变。
2.2 诊断 颅脑损伤合并脑梗死临床表现复杂多样，患者外伤后可出现偏瘫、失语、偏盲、头痛、恶心、呕吐及癫痫发作等神经系统的症状和体征，严重者出现不同程度的持续意识障碍、瞳孔散大、脑疝形成。大部分患者于外伤后24~48h出现迟发性神经系统症状和体征，最长延迟至第16天出现。而以上表现，尤其是早期发病者，很难与原发脑损伤相鉴别。故应重视临床症状与体征，对于颅脑损伤后出现不能用原发伤合理解释的表现者，应常规行头颅CT扫描，或行MRI检查，必要时24~48h内及时复查，争取做到早期诊断。CT扫描是诊断此病最有力的证据［5］，由于颅脑损伤后脑梗死出现的脑部症状大多出现在伤后24h或更长时间，早期CT表现即使阴性，而后出现梗死症状者，应及时复查CT或行CT薄层扫描，必要时多次复查以确诊。如高度怀疑脑梗死，但CT扫描阴性或可疑时，可行MRI检查，以进一步明确诊断。
2.3 治疗与预后 颅脑损伤合并脑梗死的治疗包括手术治疗及非手术治疗。对颅内血肿、脑挫裂伤合并大面积脑梗死、颅内高压症状明显甚至脑疝形成者，应立即行手术治疗［6］。手术方式很多，包括额浅动脉和大脑中动脉吻合术、经血管内成形术、血肿清除及去骨瓣减压术等。多可改善症状，但均有一定的创伤和并发症。对于单纯性外伤性脑梗死或伴有脑挫裂伤及颅内小血肿，无须手术治疗，可采用以下方式：（1）减少氧自由基及钙的损伤：甘露醇、维生素E和C、糖皮质激素、尼莫地平等有减少氧自由基生成及清除氧自由基的作用。应用小剂量甘露醇、辅用β2七叶皂苷钠及早期较大剂量地塞米松或氢化可的松脱水治疗。尼莫地平、西比灵等还能通过阻滞Ca2+通道、减少Ca2+在细胞内聚集，减轻血管痉挛，扩张脑血管，缓解脑缺氧，改善梗死区供血［4］。（2）血液稀释疗法：应用低分子右旋糖酐加复方丹参静脉滴入，适当增加液体入量，停用止血剂，早期避免应用人体白蛋白等提高血液黏稠度的药物，适当控制血糖。（3）氦氖激光血管内照射及高压氧治疗：二者均可提高血氧含量与氧分压，有利于改善局部缺氧状态，消除脑水肿，促进脑复苏。本组病例从确诊后1~3天开始均应用激光血管内照射或高压氧治疗，取得良好效果。（4）神经营养治疗：可采用脑复康、脑多肽以及神经生长因子等药物治疗。（5）其他治疗：治疗期间采用中医中药及针灸治疗。
3 小结
笔者认为：颅脑损伤合并脑梗死的预后与梗死的范围、部位，继发大脑半球损害的程度，原发脑损伤的轻重以及治疗时机等有关。脑挫裂伤、颅内血肿等引起的大面积梗死预后差、死亡率高，存活者多伴有后遗症［2］。单纯性脑梗死治疗效果好，一般很少有后遗症。
【参考文献】
1 杨振铭，杨波，欧阳世杰，等.116例小儿外伤后基底节区腔隙性梗塞的临床分析.中国危重病急救医学，1996，8（11）：668-670.
2 万刚，余国春.外伤性脑梗塞的诊断与治疗.中华外科杂志，1999，37（5）：311-313.
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5 赵振国，青科，陈余辉，等.外伤性脑梗塞的CT诊断.实用放射学杂志，1999，15（5）：273-279.
6 柴中民.外伤后脑梗塞.中华神经外科杂志，1998，14（4）：251-254.
作者单位： 137400 内蒙古兴安盟，兴安盟科右前旗人民医院脑外科
(编辑：乔 晓)