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Home医源资料库在线期刊中华现代中西医杂志2006年第4卷第4期

浅谈呼吸机使用过程中的点滴体会

来源:中华现代中西医杂志
摘要:2000~2005年以来,我院ICU收治患者483例,其中需要使用呼吸机者295例,占总数的61。呼吸机的使用过程是非常复杂的,在使用呼吸机的过程中,由于种种原因导致不能及时、有效、正确的应用。现将机械通气时呼吸机使用过程中的点滴体会归纳如下。1机械通气前充分准备好呼吸机1。...

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      2000~2005年以来,我院ICU收治患者483例,其中需要使用呼吸机者295例,占总数的61.1%。呼吸机的使用过程是非常复杂的,在使用呼吸机的过程中,由于种种原因导致不能及时、有效、正确的应用。现将机械通气时呼吸机使用过程中的点滴体会归纳如下。

    1  机械通气前充分准备好呼吸机

    1.1  氧源准备充分  目前常用的氧源有中心供氧和氧气瓶供氧,前者通过管道向病房输送一定压力的氧气,其压力由供氧中心控制,在病房也可做小范围的调节;后者由减压阀控制,在减压阀上有压力表,可显示氧气的压力。常规两者的压力均被固定在呼吸机所能耐受的范围之内,但偶尔也有压力过高或过低,甚至于完全没有氧气供应。压力过高或过低多见于中心供氧,主要是供氧系统本身的问题。

    1.2  电源准备充分  呼吸机上需用供电的系统包括主机、压缩机和湿化器,它们通常是连在一个配电盘上的,有时某一插头松动或脱落,会造成呼吸机的主机、压缩机和湿化器不能正常及时的运转,使危重患者不能得到及时的呼吸支持。即使电源准备好,偶然也会出现操作者忘记开压缩机或湿化瓶。

    1.3  呼吸机通气管道准备到位  使用之前检查所有消毒好的呼吸机管道。有些管道由于老化而漏气,可导致潮气量不足,使机体不能得到充足供氧。偶尔会由于操作不熟练而把通气管道接错,以致呼吸机不能正常工作。

    1.4  管道连接紧密  呼吸机管道与患者的气管插管、气管套管之间的连接要配套合适,否则将导致抢救时机被延误。

    1.5  试机  呼吸机准备好后,先使用模拟肺进行观察10min左右,以便发现问题,及时处理。因为呼吸机自检需要一定的时间。

    1.6  密切查体,调整呼吸机模式及参数  对于需要机械通气的病人,先不要急于接呼吸机,先了解患者基本病情,调整好适合患者本人的呼吸机模式及参数,期间使用简易呼吸器辅助呼吸,同时检查患者气管插管或气管套管深度,一般成人经口气管插管深度20~26cm,经鼻增加2~3cm[1],过深过浅都影响患者呼吸,过深插管会滑向一侧支气管,通常滑向右侧多见,应该仔细进行肺部听诊,检查双上肺呼吸音,尤其左上肺,双侧肺呼吸音均匀清晰(有些异常情况如左侧肺不张、肺癌等除外),还要检查气囊压力是否适合,即与用手触摸鼻尖的软硬度一致,方可接呼吸机。

    2  机械通气中使用呼吸机注意事项

    2.1  当呼吸机与自主呼吸不同步时  一要注意患者的体位;二要检查患者气管插管或气管套管位置是否固定好,不要来回有松动;三要使收集通气管道中积存液体的瓶子在最低位,当管道中的液体积存到一定的量,就会随同呼吸而来回震荡,这时在呼吸机的监测面板上,会显示出呼吸频率的增加,而实际呼吸频率并没有增快,仔细查看患者胸廓的起伏就可以鉴别,清除管道中的积水,可使二者的频率相同。不能简单的给予药物抑制呼吸,必会造成治疗上的失误。偶然也会出现管路脱落的情况,或者吸痰不及时。这些情况最易在夜间医务人员值班较少时出现,应按时巡视病人,及时添加湿化器内的蒸馏水。湿化器温度控制在31℃~33℃[2]。

    2.2  分析经皮氧饱和度(SpO2)的下降原因  要做出正确分析,不能简单地增加供氧浓度(FiO2)。这在初用呼吸机和基础理论较差者较常出现。指脉氧饱和度下降的原因总的划分为4个方面:通气不足、换气功能障碍、末梢循环差和测量误差。通气不足常见于潮气量设置过低、呼吸机管道漏气、气道痉挛或痰液阻塞;换气功能障碍常见于肺水肿、ARDS、气胸、肺不张等;末梢循环差常见于休克、体温过低、被测肢体受压等;测量误差常见于探头失灵,被测手指探头脱落等。只有排除及纠正了以上因素的影响以后,才能短期提高氧浓度,以免造成氧中毒。

    2.3  呼吸机频繁报警  要找出确切原因,不能将报警范围增大,否则就会导致呼吸机各项指标的安全范围的下降,不能及时发现问题并加以解决。如压力过高或潮气量过大可致气压伤或通气过度;气道压低或潮气量低可致通气不足;呼吸频率过快会引起过度通气;呼吸频率过慢可以导致通气不足。

    2.4  要从源头上解决问题  发现监测面板上潮气量比控制面板设定值低,要检查通气管道是否漏气,还要检查气囊压力是否适合,不能简单地增加设定值,一旦通气条件改善,必然引起通气过度和气道压过高。当发现气道压高于设定值时,从气道阻塞方面解决问题,检查通气管道是否堵塞或扭曲,是否气道分泌物过多,不能为克服气道阻力,增加气道压的设定值或为减小气道压而降低设定值,前者会导致气压伤,后者导致潮气量过低;当气道阻塞改善后,前者引起过度通气。

    2.5  适时调整呼吸模式及参数  经常要密切地观察患者对治疗的反应,根据血气分析、血生化等综合指标随时做以调整。因此在使用呼吸机中,应根据患者情况调整好呼吸模式及各种参数,要灵活应用,尽早脱机。减少呼吸机相关性肺炎发生以及由此而加强病房时间延长,费用增加,造成国家及个人经济负担。当然也不能频繁调整呼吸模式及参数,使病人难以适应。

    2.6  要不断更新知识,灵活运用  如过去机械呼吸潮气量的标准为10~15ml/kg,而现在的标准为6~10ml/kg,即低潮气量、高呼吸频率,允许一定的通气不足,即容许性高碳酸血症[3]。对于通气和换气功能均正常的人,可以掌握过去的指标,更接近于生理状态下呼吸。对于有通气和换气功能障碍的患者,采取新的指标,以求减少并发症的发生。研究表明,运用呼气末正压(PEEP)、低潮气量、容许性高碳酸血症通气(PHV)策略机械通气可减少ARDS血管外肺水肿,降低死亡率。但如反其道而用之,则会造成呼吸功能的紊乱,并因而影响全身其他系统的功能。有些观念理解有误,在COPD的治疗过程中,对给氧浓度要求不能太高,以免增加二氧化碳的产生,加重二氧化碳潴留,因此时呼吸的维持要靠低氧对外周化学感受器的刺激。因而始终用较低的氧浓度,使许多脏器因缺氧而损害,甚至衰竭。笔者在治疗此类患者时,在改善通气的同时,逐渐增加给氧浓度,以达到一个最佳点,既不减弱对呼吸感受器的刺激,也可保证二氧化碳潴留在允许的限度内,同时又能较快地纠正缺氧。在此观念中,需指出对外周化学感受器的刺激强度,取决于氧分压,而不是氧浓度,通常宜调节吸入氧浓度使PaO2在60mmHg以上,或SaO2在90%以上[4]。因而需监测的是氧分压而不是氧浓度。

    2.7  其他  对一些机械通气过程中调整模式及参数比较困难的病人,要多下工夫寻找适合病人的模式及参数,笔者认为,不妨在观察病人呼吸时,自己也模仿病人的呼吸模式呼吸,如果感到相对舒适,才有可能为病人接受。

    同时要与机械通气病人进行无声或有声的思想交流与沟通,使他们尽早摆脱焦虑、恐惧、孤独和痛苦,将会极大地改善病人的生活质量和舒适感,从而配合医护人员战胜疾病。

    【参考文献】

    1  尤荣开.人工气道建立与维护.北京:人民军医出版社,2002,63.

    2  俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用.北京:中国协和医科大学出版社,2000,388.

    3  朱蕾,钮善福.许可性高碳酸血症.国外医学·呼吸系统分册,1998,18(4):214-217.

    4  叶任高.内科学,第5版.北京:人民卫生出版社,2002,52.

  
    作者单位: 100078 北京,北京中医药大学东方医院ICU

   (编辑:田  雨)

作者: 宋麦芬 2006-8-20
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