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【摘要】 目的 了解婴幼儿支原体肺炎的发病特点，提高重症支原体肺炎的诊疗水平。方法 采用回顾性研究方法对本院收治的36例婴幼儿重症支原体肺炎病例进行临床分析。结果 本组重症支原体肺炎均有不同程度的肺外表现，其中28例患儿起病急，以咳嗽、喘息为主要症状，并很快出现发热、呼吸困难。结论 婴幼儿重症支原体肺炎病情重、变化快、肺外表现较多，应引起临床重视。
【关键词】 婴幼儿支原体肺炎；咳嗽；喘息
肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性肺炎的最常见的致病原之一，近年来婴幼儿肺炎支原体肺炎（MPP）有增多的趋势［1］，且病情较重、发展快，现将本院2000年3月～2005年6月收治的36例婴幼儿重症支原体肺炎病例的临床资料回顾总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
36例婴幼儿重症MPP病例均符合重症肺炎的诊断标准［1］，其中男24例，女12例，男女之比为2∶1，年龄6个月～3岁2个月，平均2岁5个月，病程10～51天。
1.2 检测方法
采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清特异性MPAb-IgM，同时做血清培养、咽拭子MP-DNA检测，摄胸部X线片，部分病例行肺部CT检查。
2 结果
2.1 实验室检查
36例血清特异性MPAb-IgM均阳性、血培养均阴性、白细胞计数均正常。咽拭子MP-DNA检测36例中20例阳性。
2.2 临床表现
28例患儿急性起病，起病至就诊平均5天，以咳嗽、喘息为主要表现，并很快（多在3天左右）出现呼吸困难和发热，热型不规则，发热时间3～12天；另8例患儿起病缓慢，起病至就诊3周～1个月，以乏力、食欲差为前驱症状，逐渐出现咳嗽，甚至有3例患儿长期在门诊以胃肠炎治疗。
2.3 并发症及肺外症状
3例并发肺不张；7例出现心肌受损及循环充血表现，心率增快（除发热所致），平均心率166次/min，心音低钝，肝脏增大，肋下2.5～4.0cm，质软边钝，7例有心脏症状的患儿做心电图显示窦性心动过速、1例窦性心律不齐、2例ST-T段改变，这7例同时做心肌酶谱检测示AST、LDH、CK-MB轻度升高，血清电解质基本正常；6例表现嗜睡、烦躁、精神萎靡、抽搐等神经系统症状；16例出现呕吐、腹胀、腹泻等严重胃肠道症状。4例出现少尿、蛋白尿、BUN升高。
2.4 胸部X线摄片检查
双侧肺间质肺炎15例，单侧肺炎19例。3例肺不张，其中2例为整个左肺不张并感染、右肺代偿性肺气肿；CT检查2例左肺不张，1例右肺间叶肺不张。2例单侧胸腔小量积液。
2.5 治疗与转归
患儿入院后，给吸氧、镇静、降温、解痉平喘、激素抗炎、大剂量丙种球蛋白及抗感染等综合治疗，病原学未确定之前，予以第三代头孢菌素治疗，病原学确定后用阿奇霉素或红霉素治疗，疗程2～3周。用药3～10天患儿退热，肺部啰音消失，循环充血及肝脏肿大于治疗5天内消失，心电图于入院后1周检查恢复正常，心肌酶2周后检查正常。神经系统症状随降温、抗炎镇静等治疗而改善，未出现昏迷及脑炎。胃肠道症状经补液、维持电解质平衡、纠酸、纠正缺氧等治疗后虽迅速好转，但由于使用大环内酯类药物，10例患儿胃肠道症状持续至2周才好转。4例肾功能异常的患儿经氧疗、改善循环及血管活性药物的应用均于4天内症状改善，BUN恢复正常。2例胸腔积液在治疗后2周复查X线胸片时消失。合并肺不张的患儿经积极治疗，无一例上呼吸机，入院后15天复查X线胸片或肺部CT显示双肺纹理增粗并支气管周围炎，与入院时比较肺不张消失，继续治疗1～2周痊愈出院，住院时间7～32天，平均18天。
3 讨论
3.1 婴幼儿重症MPP的临床特点
MPP一般起病缓慢，以咳嗽为主要临床表现，体征少，感染中毒症状、缺氧及呼吸困难均不明显。而婴幼儿MPP却表现为起病急、病程长、症状体征较明显，容易发生重症肺炎，除呼吸系统受累外，其他系统也受累，且全身中毒症状明显［1］。本组有28例患儿起病急，咳嗽重，病情进展快，较早出现发热及感染中毒症状，喘息、缺氧及呼吸困难明显。这可能与下列因素有关，婴幼儿支气管壁缺乏弹力组织，软骨柔弱，呼气时易被受压且管腔狭小，分泌物易堵塞造成气体滞留，引起喘息和呼吸困难［2］。此外支原体感染除可引起黏膜损伤外，激活的B淋巴细胞还可以使体内IgE水平升高，引起IgE介导气道炎症和气道高反应性［3］。本组患儿年龄越小越易发生喘憋和呼吸困难，而且持续时间长。这可能系婴幼儿免疫系统的不成熟，从而对侵入的MP反应相对迟缓，免疫平衡遭到破坏后恢复时间长等因素有关［4］。婴幼儿重症MPP肺外表现多见，本组36例患儿均有不同程度的肺外表现，其中16例患儿有呕吐、腹泻、乏力、食欲不振、嗜睡等症状，3例首发症状为乏力、食欲不振，在门诊长期以胃肠炎治疗。7例患儿出现心肌受累、心电图改变及循环充血，6例有神经系统和肾功能受损的表现。MPP引起肺外表现的发病机制可能是由于MP与人体心、脑、肺和平滑肌上皮存在着共同抗原，感染MP后可产生相应的自身抗体，形成免疫复合物，引起肺外靶器官病变［4］。此外，缺氧也可使重要脏器功能受损。本组良好的预后与其通畅呼吸道、早期供氧及应用激素有关。
3.2 肺不张的发生和部位分析
炎症是肺不张的常见原因，本组36例患儿中有3例肺不张，其中2例累及整个左肺，患儿突发呼吸困难，病情严重，易被误为气管异物。由于婴幼儿呼吸道狭小，当发生严重MP感染时，气道炎症易使支气管黏膜水肿，分泌物阻塞气道时，小气道极易闭合致肺不张。本组2例一侧全肺不张均发生在左侧，这可能因为左支气管较右支气管细长，左肺的段支气管远低于右支气管，因此左肺不张较右肺严重。早期X线胸片和肺部CT检查有利于明确肺不张的部位及性质。
3.3 MP的快速诊断
婴幼儿MPP临床表现多不典型，X线胸片也无特征性改变，然而MP感染的病程可迁延，流行病学及实验室检查可确定支原体感染。近年发展起来的酶联免疫吸附法检测血清特异性MPAb-IgM，特异性高，方便快捷，可作为急性期感染的诊断依据；还可做病原的分离培养，将痰及咽拭子在“双相”培养基上培养，3天后供确认。最近Nadala等［5］提出用患者鼻咽分泌物或咽拭子进行MP-16rDNA-PCR检测，为MP感染的快速诊断提供了高敏感、高准确性的方法。陈冬珍等［6］报道多媒体医学显微诊断仪对MP感染早期（特异性MPAb-IgM尚未产生之前）及轻度感染者具有诊断意义，本组病例尚未应用此方法。
3.4 治疗
阿奇霉素或红霉素仍是首选，它们在体外对MP高度敏感，疗程2～3周。因支原体无细胞壁，因此对青霉素类抗生素无效。应用大环内酯类药物如治疗不彻底，不能完全清除病原体，则病情易复发，甚至可从患者的呼吸道分泌物中分离出MP达数月之久，从而成为感染的传播者。婴幼儿重症MPP需及时住院治疗，积极防治并发症，足量、足疗程应用敏感抗生素，预后良好。MP对影响DNA、RNA、蛋白质合成或细胞膜完整性的抗生素均敏感，由于利福平的作用机制以及短期应用时副作用少，有文献报道［7］儿童重症支原体肺炎加用利福平治疗，临床观察疗效较单一应用阿奇霉素或红霉素为佳，但本组病例尚未应用。
【参考文献】
1 杨锡强，易著文.儿科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，312-318.
2 Chernic KV，Boat TF.Kendig’s disords of the respiratory tract in children.Philadelphia:WB Saunders Company，1998，476.
3 史瑞明.肺炎支原体感染免疫研究进展.国外医学·妇幼保健分册，2002，13（2）：95-96.
4 何晓莲，王方平，赵文霞.肺炎支原体感染儿肺外并发症103例.实用儿科临床杂志，1999，14（6）：326.
5 Nadala D，Bossurt W，Zucol F，et al.Communityacquired pneunmonia in children due to mycoplasma pneunmoniae diagnostic performance of a seminested 16s rDNAPCR.Diang Microbial Infect Dis，2001，39:15.
6 陈冬珍，梁东，傅文永，等.肺炎支原体PI蛋白预防动物支原体肺炎的研究.中华儿科杂志，2001，39：293.
7 赵顺英，马云，张桂芳，等.儿童重症支原体肺炎11例临床分析.中国实用儿科杂志，2003，18（7）：414-416.
作者单位： 437200 湖北嘉鱼，嘉鱼县人民医院
(编辑：于 伽)
【摘要】 目的 了解婴幼儿支原体肺炎的发病特点，提高重症支原体肺炎的诊疗水平。方法 采用回顾性研究方法对本院收治的36例婴幼儿重症支原体肺炎病例进行临床分析。结果 本组重症支原体肺炎均有不同程度的肺外表现，其中28例患儿起病急，以咳嗽、喘息为主要症状，并很快出现发热、呼吸困难。结论 婴幼儿重症支原体肺炎病情重、变化快、肺外表现较多，应引起临床重视。
【关键词】 婴幼儿支原体肺炎；咳嗽；喘息
【中图分类号】 R563.13
肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性肺炎的最常见的致病原之一，近年来婴幼儿肺炎支原体肺炎（MPP）有增多的趋势［1］，且病情较重、发展快，现将本院2000年3月～2005年6月收治的36例婴幼儿重症支原体肺炎病例的临床资料回顾总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
36例婴幼儿重症MPP病例均符合重症肺炎的诊断标准［1］，其中男24例，女12例，男女之比为2∶1，年龄6个月～3岁2个月，平均2岁5个月，病程10～51天。
1.2 检测方法
采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清特异性MPAb-IgM，同时做血清培养、咽拭子MP-DNA检测，摄胸部X线片，部分病例行肺部CT检查。
2 结果
2.1 实验室检查
36例血清特异性MPAb-IgM均阳性、血培养均阴性、白细胞计数均正常。咽拭子MP-DNA检测36例中20例阳性。
2.2 临床表现
28例患儿急性起病，起病至就诊平均5天，以咳嗽、喘息为主要表现，并很快（多在3天左右）出现呼吸困难和发热，热型不规则，发热时间3～12天；另8例患儿起病缓慢，起病至就诊3周～1个月，以乏力、食欲差为前驱症状，逐渐出现咳嗽，甚至有3例患儿长期在门诊以胃肠炎治疗。
2.3 并发症及肺外症状
3例并发肺不张；7例出现心肌受损及循环充血表现，心率增快（除发热所致），平均心率166次/min，心音低钝，肝脏增大，肋下2.5～4.0cm，质软边钝，7例有心脏症状的患儿做心电图显示窦性心动过速、1例窦性心律不齐、2例ST-T段改变，这7例同时做心肌酶谱检测示AST、LDH、CK-MB轻度升高，血清电解质基本正常；6例表现嗜睡、烦躁、精神萎靡、抽搐等神经系统症状；16例出现呕吐、腹胀、腹泻等严重胃肠道症状。4例出现少尿、蛋白尿、BUN升高。
2.4 胸部X线摄片检查
双侧肺间质肺炎15例，单侧肺炎19例。3例肺不张，其中2例为整个左肺不张并感染、右肺代偿性肺气肿；CT检查2例左肺不张，1例右肺间叶肺不张。2例单侧胸腔小量积液。
2.5 治疗与转归
患儿入院后，给吸氧、镇静、降温、解痉平喘、激素抗炎、大剂量丙种球蛋白及抗感染等综合治疗，病原学未确定之前，予以第三代头孢菌素治疗，病原学确定后用阿奇霉素或红霉素治疗，疗程2～3周。用药3～10天患儿退热，肺部啰音消失，循环充血及肝脏肿大于治疗5天内消失，心电图于入院后1周检查恢复正常，心肌酶2周后检查正常。神经系统症状随降温、抗炎镇静等治疗而改善，未出现昏迷及脑炎。胃肠道症状经补液、维持电解质平衡、纠酸、纠正缺氧等治疗后虽迅速好转，但由于使用大环内酯类药物，10例患儿胃肠道症状持续至2周才好转。4例肾功能异常的患儿经氧疗、改善循环及血管活性药物的应用均于4天内症状改善，BUN恢复正常。2例胸腔积液在治疗后2周复查X线胸片时消失。合并肺不张的患儿经积极治疗，无一例上呼吸机，入院后15天复查X线胸片或肺部CT显示双肺纹理增粗并支气管周围炎，与入院时比较肺不张消失，继续治疗1～2周痊愈出院，住院时间7～32天，平均18天。
3 讨论
3.1 婴幼儿重症MPP的临床特点
MPP一般起病缓慢，以咳嗽为主要临床表现，体征少，感染中毒症状、缺氧及呼吸困难均不明显。而婴幼儿MPP却表现为起病急、病程长、症状体征较明显，容易发生重症肺炎，除呼吸系统受累外，其他系统也受累，且全身中毒症状明显［1］。本组有28例患儿起病急，咳嗽重，病情进展快，较早出现发热及感染中毒症状，喘息、缺氧及呼吸困难明显。这可能与下列因素有关，婴幼儿支气管壁缺乏弹力组织，软骨柔弱，呼气时易被受压且管腔狭小，分泌物易堵塞造成气体滞留，引起喘息和呼吸困难［2］。此外支原体感染除可引起黏膜损伤外，激活的B淋巴细胞还可以使体内IgE水平升高，引起IgE介导气道炎症和气道高反应性［3］。本组患儿年龄越小越易发生喘憋和呼吸困难，而且持续时间长。这可能系婴幼儿免疫系统的不成熟，从而对侵入的MP反应相对迟缓，免疫平衡遭到破坏后恢复时间长等因素有关［4］。婴幼儿重症MPP肺外表现多见，本组36例患儿均有不同程度的肺外表现，其中16例患儿有呕吐、腹泻、乏力、食欲不振、嗜睡等症状，3例首发症状为乏力、食欲不振，在门诊长期以胃肠炎治疗。7例患儿出现心肌受累、心电图改变及循环充血，6例有神经系统和肾功能受损的表现。MPP引起肺外表现的发病机制可能是由于MP与人体心、脑、肺和平滑肌上皮存在着共同抗原，感染MP后可产生相应的自身抗体，形成免疫复合物，引起肺外靶器官病变［4］。此外，缺氧也可使重要脏器功能受损。本组良好的预后与其通畅呼吸道、早期供氧及应用激素有关。
3.2 肺不张的发生和部位分析
炎症是肺不张的常见原因，本组36例患儿中有3例肺不张，其中2例累及整个左肺，患儿突发呼吸困难，病情严重，易被误为气管异物。由于婴幼儿呼吸道狭小，当发生严重MP感染时，气道炎症易使支气管黏膜水肿，分泌物阻塞气道时，小气道极易闭合致肺不张。本组2例一侧全肺不张均发生在左侧，这可能因为左支气管较右支气管细长，左肺的段支气管远低于右支气管，因此左肺不张较右肺严重。早期X线胸片和肺部CT检查有利于明确肺不张的部位及性质。
3.3 MP的快速诊断
婴幼儿MPP临床表现多不典型，X线胸片也无特征性改变，然而MP感染的病程可迁延，流行病学及实验室检查可确定支原体感染。近年发展起来的酶联免疫吸附法检测血清特异性MPAb-IgM，特异性高，方便快捷，可作为急性期感染的诊断依据；还可做病原的分离培养，将痰及咽拭子在“双相”培养基上培养，3天后供确认。最近Nadala等［5］提出用患者鼻咽分泌物或咽拭子进行MP-16rDNA-PCR检测，为MP感染的快速诊断提供了高敏感、高准确性的方法。陈冬珍等［6］报道多媒体医学显微诊断仪对MP感染早期（特异性MPAb-IgM尚未产生之前）及轻度感染者具有诊断意义，本组病例尚未应用此方法。
3.4 治疗
阿奇霉素或红霉素仍是首选，它们在体外对MP高度敏感，疗程2～3周。因支原体无细胞壁，因此对青霉素类抗生素无效。应用大环内酯类药物如治疗不彻底，不能完全清除病原体，则病情易复发，甚至可从患者的呼吸道分泌物中分离出MP达数月之久，从而成为感染的传播者。婴幼儿重症MPP需及时住院治疗，积极防治并发症，足量、足疗程应用敏感抗生素，预后良好。MP对影响DNA、RNA、蛋白质合成或细胞膜完整性的抗生素均敏感，由于利福平的作用机制以及短期应用时副作用少，有文献报道［7］儿童重症支原体肺炎加用利福平治疗，临床观察疗效较单一应用阿奇霉素或红霉素为佳，但本组病例尚未应用。
【参考文献】
1 杨锡强，易著文.儿科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，312-318.
2 Chernic KV，Boat TF.Kendig’s disords of the respiratory tract in children.Philadelphia:WB Saunders Company，1998，476.
3 史瑞明.肺炎支原体感染免疫研究进展.国外医学·妇幼保健分册，2002，13（2）：95-96.
4 何晓莲，王方平，赵文霞.肺炎支原体感染儿肺外并发症103例.实用儿科临床杂志，1999，14（6）：326.
5 Nadala D，Bossurt W，Zucol F，et al.Communityacquired pneunmonia in children due to mycoplasma pneunmoniae diagnostic performance of a seminested 16s rDNAPCR.Diang Microbial Infect Dis，2001，39:15.
6 陈冬珍，梁东，傅文永，等.肺炎支原体PI蛋白预防动物支原体肺炎的研究.中华儿科杂志，2001，39：293.
7 赵顺英，马云，张桂芳，等.儿童重症支原体肺炎11例临床分析.中国实用儿科杂志，2003，18（7）：414-416.
作者单位： 437200 湖北嘉鱼，嘉鱼县人民医院
(编辑：于 伽)