心律失常的辨证治疗

　　心律失常是一个极其常见而又非常重要的临床现象，是医生经常遇到的重要课题。本病是指心律起源部位、心搏频率与节律，以及冲动传导方面的任何一项异常。心律失常既可见于正常人，更多见于病理过程，它不仅可见于心脏本身病变，亦见于心脏以外的情况。在不少场合，心律失常可能为治疗的中心。再者，心律失常一旦出现，往往给患者造成很大的心理压力，常会出现心悸、气促、胸闷、乏力、失眠等症状，所以应积极治疗。有关心律失常的诊断和治疗现代医学近年来有了很大的发展，使很多患者受益匪浅，但仍有很多不尽如人意之处。因抗心律失常药物治疗不破坏致心律失常的病理基础，仅使病变区内心肌细胞电生理性能如传导速度和（或）不应期长短有所改变，用目前治疗方法能根治的患者<1%，而长期服药又均有不同程度的不良反应，严重的可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命［1］。这给广大医疗工作者带来了很大的困惑和无奈，但广大医药工作者仍不断从不同的途径探讨各种不同的治疗方法。

　　祖国医学在两千多年的发展中积累了很多宝贵经验。早在两千多年前的《内经》中就有记载，继《内经》之后历代医家都有论述。特别是近年来，很多学者在这方面做了大量的工作，使中医药治疗心律失常也有了很大发展，虽然不能解决所有问题，但运用中医辨证施治，能使很多心律失常患者痊愈和不同程度的缓解，且没发现明显毒副作用。根据中医文献记载和临床所见，心律失常应属于中医的“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等范畴。其脉象多表现为“结脉”、“代脉”、“促脉”、“迟脉”、“数脉”，甚至更严重的绝脉等病脉［2～4］。分型辨证治疗见下。

　　1  快速型心律失常的辨证治疗

　　快速型心律失常包括：窦性心动过速、室上性心动过速、房颤、房扑等。快速型心律失常在中医临床上可分为痰浊内蕴、痰火扰心，肝郁气滞、气机不畅，心气不足、心虚胆怯，肝肾阴亏、阴虚火旺，心肾阳虚、水气凌心，肾阳虚衰、心阳欲脱6个类型。其临床表现和辨证治疗具体分述如下。

　　1.1  痰浊内蕴，痰火扰心 

　　四诊摘要：心悸不安，时作时止，胸闷烦躁，痰多黏稠或呕吐痰涎，口干口苦，头晕、失眠多梦，或噩梦纷纭，小便黄，大便黏腻或秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。多见于素体肥胖之人的各种早搏、阵发性室上速、阵发性房颤等患者。治则：清热化痰、宁心安神。方药：黄连温胆汤（《六因条辨》）加味：黄连10g，姜半夏10g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，茯苓10g，甘草6g，炒枣仁15g，生龙骨30g，生牡蛎30g。方药分析：素体肥胖，过食肥甘，滋生痰浊，郁久化热，痰热上扰心神，心气不相顺接，故发生本病。方中黄连清热除烦，且现代药理研究证实黄连对室性、室上性心律失常均有一定疗效，半夏、陈皮、枳实、竹茹理气化痰，生龙骨、生牡蛎重镇安神，茯苓、枣仁宁心安神。诸药相合，共奏清化热痰、宁心安神之效。

　　辨证加减：热盛者加栀子10g，黄芩10g，苦参30g清热泻火，苦参对各种早搏、阵发性室上速、阵发性房颤均有一定疗效，其中以房早效果最好；火热伤阴加生地15g，石斛30g，麦冬10g以清热养阴；心悸惊惕者，加朱砂0.5g（冲服），珍珠母30g重镇安神。

　　1.2  肝郁气滞，气机不畅 

　　四诊摘要：心悸，气短，胸胁胀满伴疼痛，心烦口苦，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦或结代。本证见于各种快速心律失常发作期。治则：舒肝解郁、调畅气机。方药：逍遥散（《内科摘要》）和柴胡疏肝散（《景岳全书》）加味：柴胡10g，当归10g，川芎15g，茯苓10g，白术10g，薄荷6g，香附10g，赤芍10g，枳壳10g，甘草10g，郁金10g，炒枣仁15g。方药分析：本证多因情志不畅、木郁不达，心失所养而致。方中以柴胡疏肝理气为主药，配合当归、白术养血柔肝，川芎、赤芍理气活血，现代药理研究证实当归有减慢心率的作用，对冠心病所致室早有效，茯苓、白术健脾，郁金、香附、枳壳理气疏肝、条达气机。

　　辨证加减：肝郁化火加炒山栀10g，黄芩10g，龙胆草6～10g以清热泻肝；呃逆频繁者加旋复花10g（包），代赭石30g，柿蒂10g以降逆止呃。

　　1.3  心气不足，心虚胆怯 

　　四诊摘要：心悸不安，气短乏力，善惊易恐，头晕自汗，少寐多梦易醒，体倦纳呆，平时如常人，稍受惊吓则症发，发作时脉来动、数，舌象如常。多见于各种特发性或原发性病较轻的阵发性室上速、阵发性房扑和房颤等。治则：补心益气、安神定志。方药：归脾汤（《济生方》）和安神定志丸（《医学心悟》）加减：茯苓15g，茯神15g，远志15g，人参10g，炒枣仁15g，龙眼肉10g，石菖蒲20g，当归10g，黄芪30g，广木香10g，大枣10g，白术10g，炙甘草10g，龙齿20g，珍珠母30g。方药分析：本证多见于阵发性快速型心律失常，病程短，以心胆气虚为主，治疗应在益气养心的基础上，辅以安神定志之药。方以茯苓、茯神、甘草益气养心，炒枣仁、龙眼肉、当归、远志宁心安神，人参、白术、黄芪补益心气、养心安神，龙齿重镇定神定惊。诸药合用，共奏养心安神定志之效。

　　辨证加减：惊恐不安明显者可加琥珀3g（冲服），磁石30g，朱砂0.5g（冲服）以镇心安神；失眠者加夜交藤30g，柏子仁10g养心安神；舌红者加黄连6g，麦冬10g，生地10g以清热养阴。

　　1.4  肝肾亏虚，阴虚火旺 

　　四诊摘要：心悸不安，烦躁失眠，手足心热，耳鸣腰酸，头晕目眩，舌红少苔，脉细数、结代。治则：滋阴清火、养心安神。方药：天王补心丹（《世医得效方》）和朱砂安神丸（《寿世保元》）加减：人参10g，玄参10g，丹参20g，茯苓15g，五味子10g，远志20g，桔梗10g，当归10g，天冬10g，麦冬10g，枣仁20g，柏子仁10g，生地20g，朱砂0.3g（冲服），黄连10g，炙甘草6g，太子参30g。方药分析：心肌炎及其后遗症的病人，心律失常的类型多为阵发性房颤、阵发性室上性心动过速和各种期前收缩等，年轻者多见，病机多为病程日久，邪毒伤阴、虚火上扰心神所致，治疗当以滋阴清火为主，佐以安神。方中以太子参、玄参、丹参益气养阴活血，生地、黄连清火，麦冬、柏子仁、远志、五味子养心安神。麦冬能扩张血管，有强心、抗心律失常的作用。诸药相合，共奏滋阴清火、养心安神之效。

　　辨证加减：心烦失眠较重者加远志10g，知母10g；火热之象明显者加苦参15g；瘀血重者加赤芍20g，桃仁10g，红花10g，丹参30g以活血化瘀。

　　1.5  心肾阳虚、水饮凌心 

　　四诊摘要：心悸眩晕，胸脘痞闷，形寒肢冷，小便短少，下肢水肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉滑或结代或虚数。多见于慢性心功能不全引起的心律失常。治则：振奋心阳、化气行水。方药：真武汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）：制附子10g，茯苓30g，白芍10g，生姜10g，猪苓10g，泽泻15g，桂枝20g，白术10g，甘草5g，葶苈子10g，五加皮10g。方药分析：本证多见于心功能不全引起的心律失常。方中桂枝、附子温补心阳，温阳益气，桂枝有扩张血管、强心、抗心律失常的作用。葶苈子、茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，五加皮、葶苈子据现代药理研究有强心作用，白术、生姜健脾去湿。诸药合用则振奋心阳，化气行水。

　　辨证加减：水饮上泛而恶心呕吐者加陈皮10g，姜半夏10g；心悸喘促、不能平卧、小便不利者，加车前子20g。必要时中西医结合积极抢救。

　　1.6  肾阳虚衰，心阳欲脱 

　　四诊摘要：心悸，喘促，四肢逆冷，大汗淋漓或四肢抽搐，舌质淡，苔白或少，脉沉迟或结代或脉微欲绝。本证见于心律失常心功能不全导致急性外周循环衰竭的危重病人。治则：回阳救逆、益气固脱。方药：参附汤（《正体类要》）加味：红参15～30g，制附子10g（先煎），黄芪30g，白术15g，桂枝10g。方药分析：本证发病急迫，阳微欲脱，急当回阳固脱。方中以红参、附子、桂枝温阳救脱，黄芪、白术益气温阳健脾，以助回阳之力。据现代药理研究表明，黄芪可对抗肾上腺素诱发家兔的室性早搏和室性心律失常，有提高室颤阈值的作用，且对能导致折返激动的心室晚电位有一定的作用。

　　辨证加减：若心阴虚者加天冬10g，麦冬10g，生地10g养阴生津；兼痰浊阻滞、胸闷胸痛者加全瓜蒌30g，石菖蒲10g，枳壳10g，陈皮10g；兼见胸闷如窒，加降香10g，檀香10g以理气宽胸。必要时中西医结合积极抢救。

　　2  缓慢型心律失常的辨证治疗

　　缓慢型心律失常包括窦性心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、各种早搏、并行心律等。缓慢型心律失常临床表现和中药治疗分述如下：缓慢型心律失常临床上可分为痰浊内蕴、阻滞经络，气机不畅、气滞血瘀，心肾阳虚、心悸不宁，气阴两亏、心神不宁，气机逆乱、痰浊内阻，5个类型。其临床表现和辨证治疗分述如下。

　　2.1  痰湿内蕴、阻滞经络 

　　四诊摘要：胸闷，胸痛，眩晕较重，头重如裹，心悸或突然昏仆，不省人事，喉中痰鸣，舌质淡，苔白腻或白滑，脉弦滑或沉迟。多见于心动过缓，病态窦房结综合征患者。治则：健脾化湿、祛痰通络。方药：六君子汤（《医学正传》）合导痰汤（《济生方》）加减：姜半夏10g，陈皮10g，党参20g，白术15g，茯苓20g，竹茹10g，大枣10g，枳实10g，菖蒲10g，桂枝10g，薤白10g，胆南星10g，瓜蒌15g。方药分析：本证多因脾阳不足、痰湿中阻、清阳不升、浊阴不降所致。方中以党参、白术、茯苓、陈皮、半夏健脾益气、燥湿化痰；菖蒲、竹茹、胆南星、瓜蒌、薤白温化寒痰，枳实调畅气机、桂枝温阳。诸药合用，痰化湿去，脉络调和，诸证自可恢复。

　　辨证加减：胸痛、胸闷重者可加用元胡10g，丹参20g加重活血止痛之力；眩晕明显者加天麻10g，菊花10g，清利头目；痰蒙清窍、突然昏扑者，可先给予苏合香丸灌服，以开窍醒神。必要时中西医结合积极抢救。

　　2.2  气机不畅，气滞血瘀 

　　四诊摘要：心悸胸闷，憋气刺痛，胸胁胀满，疼痛部位固定，夜间痛甚，四肢厥冷，唇甲青紫，心律失常常发生于休息状态下，舌紫黯或有瘀点，脉细涩或结代。治则：调畅气机，活血通络。方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）和四逆汤（《伤寒论》）：柴胡10g，枳壳10g，川芎15g，当归10g，生地10g，赤芍15g，牛膝10g，红花10g，桃仁10g，桔梗10g，附子10g（先煎），干姜10g，炙甘草10g，桑寄生30g，葛根30g，丹参30g。方药分析：本证多见于冠心病、心肌炎后遗症及心脏神经官能症的患者。方中桃仁、红花、赤芍活血化瘀，柴胡、枳壳、川芎行气化滞，生地滋阴补血，附子、干姜通阳活血，当归养血生血，川芎、牛膝调和气血，桑寄生、葛根据现代药理研究有抗心律失常作用，诸药合用，可使脉络调和，气血条畅。

　　辨证加减：气滞重时可加大理气药用量，并加郁金30g，香附10g等理气之品；病久血瘀重者加三棱10～30g，莪术10～30g；心悸不安者加龙骨30g，牡蛎30g；日久化热者加黄连10g，黄芩10g。

　　2.3  心肾阳虚，心悸不宁 

　　四诊摘要：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，动则心慌憋喘，心律失常病史较长，舌淡苔白，脉沉迟结代或乍迟乍数。多见于严重的心动过缓、病态窦房结综合征以及长期的房颤室率缓慢者。治则：温补心肾、宁心安神。方药：麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）加味：麻黄10g，附子10g，细辛3g，干姜10g，桂枝15g，生黄芪30g，炙甘草10g。方药分析：本证多见于心律失常病史较长，如严重的心动过速过缓、病态窦房结综合征及长期的心房纤颤的患者。方中以附子、细辛、干姜振奋心阳、温肾固脱，麻黄温通散寒，生黄芪益气补元，桂枝温阳通脉，炙甘草益气和中，并缓和附子、干姜燥热之性。药理研究表明，附子具有抗缓慢性心律失常的作用，主要表现为改善窦房结自律性、传导性，对心脏具有正性肌力、正性频率和传导作用；麻黄能兴奋交感神经、加快心率，与附子药效有相加作用；炙甘草可兴奋肾上腺皮质。诸药相合，共奏温补心肾阳气之效。

　　辨证加减：肾阳虚较重者加用仙灵脾10g，仙茅10g，菟丝子20g，鹿角胶10g；心阳虚衰、汗出脉欲绝者加红参10g，五味子10g。必要时中西医结合积极抢救。

　　2.4  气阴两亏，心神不宁 

　　四诊摘要：心慌气短乏力，失眠健忘，口干欲饮，自汗怕风，易感冒，劳累及感冒后心律失常加重，舌质淡，苔薄白或舌质偏红少苔，脉沉细、结代。治则：益气养阴、宁心复脉。方药：生脉散（《千金要方》）：人参10～30g，麦冬20g，五味子10g，黄芪30g，太子参30g。或：5%GS 250ml+黄芪注射液30ml或生脉注射液30ml静滴。方药分析：本证多见于冠心病、心肌炎后遗症病人。病程较长，耗气伤阴。方中重用人参30g补气，麦冬20g养阴，辅以五味子10g敛护心气。药理研究表明，生脉散具有增加冠脉血流量、改善心肌供血、调整心肌细胞代谢、提高心肌耐缺氧能力和改善微循环的作用。

　　辨证加减：阴虚火旺心烦失眠、口舌生疮加黄连6g，炒山栀10g；肾阴不足、腰膝酸软加龟版10g，鳖甲10g，枸杞10g；失眠者加炒枣仁15～30g，柏子仁10g，怕风易感冒者合玉屏风散。

　　2.5  气机逆乱，痰浊内阻 

　　四诊摘要：胃腔痞闷胀满，嗳气恶心，纳差，心悸眩晕，胁痛胁胀，舌苔腻，脉弦滑结代。多见于胆心综合征及有消化系统疾病者。治则：和中降逆、化痰降浊。方药：旋复代赭汤（《伤寒论》）加减：旋复花10g，代赭石15g，人参10g，半夏10g，炙甘草5g，生姜10g，大枣10g。方药分析：见于胆心综合征及因胃病患者。方中以旋复花、代赭石降逆止呕，半夏、生姜燥湿化痰温中，郁金、公英、双花利胆解毒，竹茹舒肝和胃止呕，人参补益中气。诸药合用，以使肝胆舒利，胃和神安，气机条畅，心脉复常。

　　辨证加减：肝胃不和，烧心吞酸者加黄连3g，吴茱萸3g，煅瓦楞子30g，炒乌贼骨30g；腹胀者加川朴10g，青皮10g，槟榔10g；大便干结者加制大黄5～10g，枳实10g；慢性胆囊炎急性发作加郁金30g，蒲公英30g，双花30g，恶心重加竹茹10g。

　　总之，在心律失常目前还没有十分理想治疗方法之前，运用中医药辨证治疗，不失为一种较好的方法。

　　【参考文献】

　　1  陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2003，1264.

　　2  陈可冀.实用中医内科学.上海：上海科学技术出版社，1986，326-330.

　　3  冷方南.中医内科临床治疗学.上海：上海科学技术出版社，1987，212-219.

　　4  徐济民.黄杨宁治疗冠心病心绞痛的临床评价.上海中医药杂志，1992，（3）：13.

　　作者单位： 200090 上海，上海市杨浦区中医医院

　　(编辑：于  伽)

　　【中图分类号】  R541.7     

　　心律失常是一个极其常见而又非常重要的临床现象，是医生经常遇到的重要课题。本病是指心律起源部位、心搏频率与节律，以及冲动传导方面的任何一项异常。心律失常既可见于正常人，更多见于病理过程，它不仅可见于心脏本身病变，亦见于心脏以外的情况。在不少场合，心律失常可能为治疗的中心。再者，心律失常一旦出现，往往给患者造成很大的心理压力，常会出现心悸、气促、胸闷、乏力、失眠等症状，所以应积极治疗。有关心律失常的诊断和治疗现代医学近年来有了很大的发展，使很多患者受益匪浅，但仍有很多不尽如人意之处。因抗心律失常药物治疗不破坏致心律失常的病理基础，仅使病变区内心肌细胞电生理性能如传导速度和（或）不应期长短有所改变，用目前治疗方法能根治的患者<1%，而长期服药又均有不同程度的不良反应，严重的可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命［1］。这给广大医疗工作者带来了很大的困惑和无奈，但广大医药工作者仍不断从不同的途径探讨各种不同的治疗方法。

　　祖国医学在两千多年的发展中积累了很多宝贵经验。早在两千多年前的《内经》中就有记载，继《内经》之后历代医家都有论述。特别是近年来，很多学者在这方面做了大量的工作，使中医药治疗心律失常也有了很大发展，虽然不能解决所有问题，但运用中医辨证施治，能使很多心律失常患者痊愈和不同程度的缓解，且没发现明显毒副作用。根据中医文献记载和临床所见，心律失常应属于中医的“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等范畴。其脉象多表现为“结脉”、“代脉”、“促脉”、“迟脉”、“数脉”，甚至更严重的绝脉等病脉［2～4］。分型辨证治疗见下。

　　1  快速型心律失常的辨证治疗

　　快速型心律失常包括：窦性心动过速、室上性心动过速、房颤、房扑等。快速型心律失常在中医临床上可分为痰浊内蕴、痰火扰心，肝郁气滞、气机不畅，心气不足、心虚胆怯，肝肾阴亏、阴虚火旺，心肾阳虚、水气凌心，肾阳虚衰、心阳欲脱6个类型。其临床表现和辨证治疗具体分述如下。

　　1.1  痰浊内蕴，痰火扰心 

　　四诊摘要：心悸不安，时作时止，胸闷烦躁，痰多黏稠或呕吐痰涎，口干口苦，头晕、失眠多梦，或噩梦纷纭，小便黄，大便黏腻或秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。多见于素体肥胖之人的各种早搏、阵发性室上速、阵发性房颤等患者。治则：清热化痰、宁心安神。方药：黄连温胆汤（《六因条辨》）加味：黄连10g，姜半夏10g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，茯苓10g，甘草6g，炒枣仁15g，生龙骨30g，生牡蛎30g。方药分析：素体肥胖，过食肥甘，滋生痰浊，郁久化热，痰热上扰心神，心气不相顺接，故发生本病。方中黄连清热除烦，且现代药理研究证实黄连对室性、室上性心律失常均有一定疗效，半夏、陈皮、枳实、竹茹理气化痰，生龙骨、生牡蛎重镇安神，茯苓、枣仁宁心安神。诸药相合，共奏清化热痰、宁心安神之效。

　　辨证加减：热盛者加栀子10g，黄芩10g，苦参30g清热泻火，苦参对各种早搏、阵发性室上速、阵发性房颤均有一定疗效，其中以房早效果最好；火热伤阴加生地15g，石斛30g，麦冬10g以清热养阴；心悸惊惕者，加朱砂0.5g（冲服），珍珠母30g重镇安神。

　　1.2  肝郁气滞，气机不畅 

　　四诊摘要：心悸，气短，胸胁胀满伴疼痛，心烦口苦，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦或结代。本证见于各种快速心律失常发作期。治则：舒肝解郁、调畅气机。方药：逍遥散（《内科摘要》）和柴胡疏肝散（《景岳全书》）加味：柴胡10g，当归10g，川芎15g，茯苓10g，白术10g，薄荷6g，香附10g，赤芍10g，枳壳10g，甘草10g，郁金10g，炒枣仁15g。方药分析：本证多因情志不畅、木郁不达，心失所养而致。方中以柴胡疏肝理气为主药，配合当归、白术养血柔肝，川芎、赤芍理气活血，现代药理研究证实当归有减慢心率的作用，对冠心病所致室早有效，茯苓、白术健脾，郁金、香附、枳壳理气疏肝、条达气机。

　　辨证加减：肝郁化火加炒山栀10g，黄芩10g，龙胆草6～10g以清热泻肝；呃逆频繁者加旋复花10g（包），代赭石30g，柿蒂10g以降逆止呃。

　　1.3  心气不足，心虚胆怯 

　　四诊摘要：心悸不安，气短乏力，善惊易恐，头晕自汗，少寐多梦易醒，体倦纳呆，平时如常人，稍受惊吓则症发，发作时脉来动、数，舌象如常。多见于各种特发性或原发性病较轻的阵发性室上速、阵发性房扑和房颤等。治则：补心益气、安神定志。方药：归脾汤（《济生方》）和安神定志丸（《医学心悟》）加减：茯苓15g，茯神15g，远志15g，人参10g，炒枣仁15g，龙眼肉10g，石菖蒲20g，当归10g，黄芪30g，广木香10g，大枣10g，白术10g，炙甘草10g，龙齿20g，珍珠母30g。方药分析：本证多见于阵发性快速型心律失常，病程短，以心胆气虚为主，治疗应在益气养心的基础上，辅以安神定志之药。方以茯苓、茯神、甘草益气养心，炒枣仁、龙眼肉、当归、远志宁心安神，人参、白术、黄芪补益心气、养心安神，龙齿重镇定神定惊。诸药合用，共奏养心安神定志之效。

　　辨证加减：惊恐不安明显者可加琥珀3g（冲服），磁石30g，朱砂0.5g（冲服）以镇心安神；失眠者加夜交藤30g，柏子仁10g养心安神；舌红者加黄连6g，麦冬10g，生地10g以清热养阴。

　　1.4  肝肾亏虚，阴虚火旺 

　　四诊摘要：心悸不安，烦躁失眠，手足心热，耳鸣腰酸，头晕目眩，舌红少苔，脉细数、结代。治则：滋阴清火、养心安神。方药：天王补心丹（《世医得效方》）和朱砂安神丸（《寿世保元》）加减：人参10g，玄参10g，丹参20g，茯苓15g，五味子10g，远志20g，桔梗10g，当归10g，天冬10g，麦冬10g，枣仁20g，柏子仁10g，生地20g，朱砂0.3g（冲服），黄连10g，炙甘草6g，太子参30g。方药分析：心肌炎及其后遗症的病人，心律失常的类型多为阵发性房颤、阵发性室上性心动过速和各种期前收缩等，年轻者多见，病机多为病程日久，邪毒伤阴、虚火上扰心神所致，治疗当以滋阴清火为主，佐以安神。方中以太子参、玄参、丹参益气养阴活血，生地、黄连清火，麦冬、柏子仁、远志、五味子养心安神。麦冬能扩张血管，有强心、抗心律失常的作用。诸药相合，共奏滋阴清火、养心安神之效。

　　辨证加减：心烦失眠较重者加远志10g，知母10g；火热之象明显者加苦参15g；瘀血重者加赤芍20g，桃仁10g，红花10g，丹参30g以活血化瘀。

　　1.5  心肾阳虚、水饮凌心 

　　四诊摘要：心悸眩晕，胸脘痞闷，形寒肢冷，小便短少，下肢水肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉滑或结代或虚数。多见于慢性心功能不全引起的心律失常。治则：振奋心阳、化气行水。方药：真武汤（《伤寒论》）合五苓散（《伤寒论》）：制附子10g，茯苓30g，白芍10g，生姜10g，猪苓10g，泽泻15g，桂枝20g，白术10g，甘草5g，葶苈子10g，五加皮10g。方药分析：本证多见于心功能不全引起的心律失常。方中桂枝、附子温补心阳，温阳益气，桂枝有扩张血管、强心、抗心律失常的作用。葶苈子、茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，五加皮、葶苈子据现代药理研究有强心作用，白术、生姜健脾去湿。诸药合用则振奋心阳，化气行水。

　　辨证加减：水饮上泛而恶心呕吐者加陈皮10g，姜半夏10g；心悸喘促、不能平卧、小便不利者，加车前子20g。必要时中西医结合积极抢救。

　　1.6  肾阳虚衰，心阳欲脱 

　　四诊摘要：心悸，喘促，四肢逆冷，大汗淋漓或四肢抽搐，舌质淡，苔白或少，脉沉迟或结代或脉微欲绝。本证见于心律失常心功能不全导致急性外周循环衰竭的危重病人。治则：回阳救逆、益气固脱。方药：参附汤（《正体类要》）加味：红参15～30g，制附子10g（先煎），黄芪30g，白术15g，桂枝10g。方药分析：本证发病急迫，阳微欲脱，急当回阳固脱。方中以红参、附子、桂枝温阳救脱，黄芪、白术益气温阳健脾，以助回阳之力。据现代药理研究表明，黄芪可对抗肾上腺素诱发家兔的室性早搏和室性心律失常，有提高室颤阈值的作用，且对能导致折返激动的心室晚电位有一定的作用。

　　辨证加减：若心阴虚者加天冬10g，麦冬10g，生地10g养阴生津；兼痰浊阻滞、胸闷胸痛者加全瓜蒌30g，石菖蒲10g，枳壳10g，陈皮10g；兼见胸闷如窒，加降香10g，檀香10g以理气宽胸。必要时中西医结合积极抢救。

　　2  缓慢型心律失常的辨证治疗

　　缓慢型心律失常包括窦性心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、各种早搏、并行心律等。缓慢型心律失常临床表现和中药治疗分述如下：缓慢型心律失常临床上可分为痰浊内蕴、阻滞经络，气机不畅、气滞血瘀，心肾阳虚、心悸不宁，气阴两亏、心神不宁，气机逆乱、痰浊内阻，5个类型。其临床表现和辨证治疗分述如下。

　　2.1  痰湿内蕴、阻滞经络 

　　四诊摘要：胸闷，胸痛，眩晕较重，头重如裹，心悸或突然昏仆，不省人事，喉中痰鸣，舌质淡，苔白腻或白滑，脉弦滑或沉迟。多见于心动过缓，病态窦房结综合征患者。治则：健脾化湿、祛痰通络。方药：六君子汤（《医学正传》）合导痰汤（《济生方》）加减：姜半夏10g，陈皮10g，党参20g，白术15g，茯苓20g，竹茹10g，大枣10g，枳实10g，菖蒲10g，桂枝10g，薤白10g，胆南星10g，瓜蒌15g。方药分析：本证多因脾阳不足、痰湿中阻、清阳不升、浊阴不降所致。方中以党参、白术、茯苓、陈皮、半夏健脾益气、燥湿化痰；菖蒲、竹茹、胆南星、瓜蒌、薤白温化寒痰，枳实调畅气机、桂枝温阳。诸药合用，痰化湿去，脉络调和，诸证自可恢复。

　　辨证加减：胸痛、胸闷重者可加用元胡10g，丹参20g加重活血止痛之力；眩晕明显者加天麻10g，菊花10g，清利头目；痰蒙清窍、突然昏扑者，可先给予苏合香丸灌服，以开窍醒神。必要时中西医结合积极抢救。

　　2.2  气机不畅，气滞血瘀 

　　四诊摘要：心悸胸闷，憋气刺痛，胸胁胀满，疼痛部位固定，夜间痛甚，四肢厥冷，唇甲青紫，心律失常常发生于休息状态下，舌紫黯或有瘀点，脉细涩或结代。治则：调畅气机，活血通络。方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）和四逆汤（《伤寒论》）：柴胡10g，枳壳10g，川芎15g，当归10g，生地10g，赤芍15g，牛膝10g，红花10g，桃仁10g，桔梗10g，附子10g（先煎），干姜10g，炙甘草10g，桑寄生30g，葛根30g，丹参30g。方药分析：本证多见于冠心病、心肌炎后遗症及心脏神经官能症的患者。方中桃仁、红花、赤芍活血化瘀，柴胡、枳壳、川芎行气化滞，生地滋阴补血，附子、干姜通阳活血，当归养血生血，川芎、牛膝调和气血，桑寄生、葛根据现代药理研究有抗心律失常作用，诸药合用，可使脉络调和，气血条畅。

　　辨证加减：气滞重时可加大理气药用量，并加郁金30g，香附10g等理气之品；病久血瘀重者加三棱10～30g，莪术10～30g；心悸不安者加龙骨30g，牡蛎30g；日久化热者加黄连10g，黄芩10g。

　　2.3  心肾阳虚，心悸不宁 

　　四诊摘要：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，动则心慌憋喘，心律失常病史较长，舌淡苔白，脉沉迟结代或乍迟乍数。多见于严重的心动过缓、病态窦房结综合征以及长期的房颤室率缓慢者。治则：温补心肾、宁心安神。方药：麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）加味：麻黄10g，附子10g，细辛3g，干姜10g，桂枝15g，生黄芪30g，炙甘草10g。方药分析：本证多见于心律失常病史较长，如严重的心动过速过缓、病态窦房结综合征及长期的心房纤颤的患者。方中以附子、细辛、干姜振奋心阳、温肾固脱，麻黄温通散寒，生黄芪益气补元，桂枝温阳通脉，炙甘草益气和中，并缓和附子、干姜燥热之性。药理研究表明，附子具有抗缓慢性心律失常的作用，主要表现为改善窦房结自律性、传导性，对心脏具有正性肌力、正性频率和传导作用；麻黄能兴奋交感神经、加快心率，与附子药效有相加作用；炙甘草可兴奋肾上腺皮质。诸药相合，共奏温补心肾阳气之效。

　　辨证加减：肾阳虚较重者加用仙灵脾10g，仙茅10g，菟丝子20g，鹿角胶10g；心阳虚衰、汗出脉欲绝者加红参10g，五味子10g。必要时中西医结合积极抢救。

　　2.4  气阴两亏，心神不宁 

　　四诊摘要：心慌气短乏力，失眠健忘，口干欲饮，自汗怕风，易感冒，劳累及感冒后心律失常加重，舌质淡，苔薄白或舌质偏红少苔，脉沉细、结代。治则：益气养阴、宁心复脉。方药：生脉散（《千金要方》）：人参10～30g，麦冬20g，五味子10g，黄芪30g，太子参30g。或：5%GS 250ml+黄芪注射液30ml或生脉注射液30ml静滴。方药分析：本证多见于冠心病、心肌炎后遗症病人。病程较长，耗气伤阴。方中重用人参30g补气，麦冬20g养阴，辅以五味子10g敛护心气。药理研究表明，生脉散具有增加冠脉血流量、改善心肌供血、调整心肌细胞代谢、提高心肌耐缺氧能力和改善微循环的作用。

　　辨证加减：阴虚火旺心烦失眠、口舌生疮加黄连6g，炒山栀10g；肾阴不足、腰膝酸软加龟版10g，鳖甲10g，枸杞10g；失眠者加炒枣仁15～30g，柏子仁10g，怕风易感冒者合玉屏风散。

　　2.5  气机逆乱，痰浊内阻 

　　四诊摘要：胃腔痞闷胀满，嗳气恶心，纳差，心悸眩晕，胁痛胁胀，舌苔腻，脉弦滑结代。多见于胆心综合征及有消化系统疾病者。治则：和中降逆、化痰降浊。方药：旋复代赭汤（《伤寒论》）加减：旋复花10g，代赭石15g，人参10g，半夏10g，炙甘草5g，生姜10g，大枣10g。方药分析：见于胆心综合征及因胃病患者。方中以旋复花、代赭石降逆止呕，半夏、生姜燥湿化痰温中，郁金、公英、双花利胆解毒，竹茹舒肝和胃止呕，人参补益中气。诸药合用，以使肝胆舒利，胃和神安，气机条畅，心脉复常。

　　辨证加减：肝胃不和，烧心吞酸者加黄连3g，吴茱萸3g，煅瓦楞子30g，炒乌贼骨30g；腹胀者加川朴10g，青皮10g，槟榔10g；大便干结者加制大黄5～10g，枳实10g；慢性胆囊炎急性发作加郁金30g，蒲公英30g，双花30g，恶心重加竹茹10g。

　　总之，在心律失常目前还没有十分理想治疗方法之前，运用中医药辨证治疗，不失为一种较好的方法。

　　【参考文献】

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　　2  陈可冀.实用中医内科学.上海：上海科学技术出版社，1986，326-330.

　　3  冷方南.中医内科临床治疗学.上海：上海科学技术出版社，1987，212-219.

　　4  徐济民.黄杨宁治疗冠心病心绞痛的临床评价.上海中医药杂志，1992，（3）：13.

　　作者单位： 200090 上海，上海市杨浦区中医医院

　　(编辑：于  伽)