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【摘要】 目的 研究呼吸机相关性肺炎患者的预防。方法 阅读国内外有关文献并进行综述。结果 呼吸机相关性肺炎的管理有其特殊性。结论 呼吸机相关性肺炎通过合理预防，其发生率可降低。
【关键词】 机械通气；呼吸机相关性肺炎；管理
【Abstract】 Objective To study the preventive measures of ventilator associated pneumonia.Methods Reviewed the literatures home and abroad，then summarized them.Results There were particularity in management of ventilator associated pneumonia.Conclusion The frequency of ventilator associated pneumonia can reduce by proper preventive measures.
【Key words】 mechanical ventilation;ventilator associated pneumonia;management
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指开始机械通气48h后出现的肺实质感染，是病人在气管插管时不存在肺炎，也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎。根据患病人群不同，VAP的患病率为6%～52%，病死率可达50%，其本身治疗困难，也使原发病的治疗及护理更加复杂化。加强该病的预防和护理，可能是控制该病流行，降低病病死的最重要的措施。
1 流行病学
国外报道VAP发病率达9%～68%［1］，病死率高达50%～69%，国内解放军304医院调查表明，医院临床科室VAP的发病率为18.53%，病死率为32.05%。
在接受机械通气的ICU患者中，肺炎的患病率明显升高，约为未行机械通气支持患者的3～21倍。Fagon等对567例机械通气患者应用保护性毛刷诊断肺炎，发现医院获得性肺炎患病率为9%。统计学分析表明，进行机械通气第10天肺炎累积患病率为6.5%，第20天时为19%，因此在整个机械通气过程中，肺炎危险性平均每天增加1%。不同医院中VAP的病死率为24%～76%。在接受机械通气的ICU患者中，一旦出现肺炎，病死率可增加2～10倍［2］。
2 发病机制
发生下呼吸道感染必须具备下列条件之一：患者的防御功能发生障碍，有足够数量的致病菌到达患者的下呼吸道并破坏患者的自身防御机制，或者出现很强的致病菌。
VAP的主要发病机制包括：VAP为医院获得性感染［3］。口咽部微生物的误吸；直接吸入含有细菌的微粒；远处感染灶的血行播散；致病菌穿透肺组织，或从邻近部位经膈肌或胸壁传播（罕见）；胃肠道移位（尚有疑问）。研究显示，口咽部或胃受污染分泌物的误吸是最重要的致病因素。VAP细菌感染的主要因素有以下几方面：（1）口腔、咽部定植细菌的吸入，对34例入ICU第1天、第3天后的病人进行常规口咽部定植细菌培养，发现细菌定植比例随时间的延长明显增加，第4天可达40%［4］。（2）呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡。污染的来源包括氧气、病室的空气、操作者的手、储水罐添加水、呼吸机连接管冷凝水反流而引起。据报道，呼吸机冷凝水平均细菌浓度达2×105cfu/ml，其中67%为革兰阴性杆菌。而且接病人端螺纹等也有严重革兰阴性菌污染。（3）气管插管或切开损害了呼吸道自然防御功能，微生物更容易从口咽部下行呼吸道，使机械通气并发下呼吸道感染增加。机械通气影响了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌的生长繁殖［5］。口咽部与下呼吸道的自然屏障直接受到破坏，口咽部分泌物经气管内壁和导管气囊之间的间隙进入下呼吸道。同时胃肠内细菌通过呕吐和误吸逆行进入下呼吸道，引起细菌的定植和感染［6］。（4）无菌操作不严，气管内吸痰操作不当，吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入［7］。（5）ICU是一个特殊的环境，危重病人集中，基础疾病严重，空间相对比较小，其发生感染的机会比普通病房高2～10倍，而耐药菌的耐药程度严重，如MRSA等耐药菌仅见于ICU。（6）长期使用广谱高效抗生素。抗生素是引起口咽部菌群失调，病原菌（特别是革兰阴性杆菌和真菌）在口咽部定植增加的重要原因。
3 预防措施
3.1 切断外源性传播途径
一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。
3.1.1 洗手
医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2［8］，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。
3.1.2 共用器械的消毒灭菌
污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约0.5%～3.0%，部分与纤支镜消毒不彻底有关。呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。这主要是医务人员在常规更换呼吸机管道时，污染了管道系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体。传统方法是每24h更换1次管道。最近美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）推荐至少48h以上更换1次，以减少管道被污染的机会［9］。目前认为呼吸机管道以2～7天更换1次为宜。呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是VAP发病的一个重要感染源。呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50℃左右。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。一般应保持在45℃～50℃之间为宜。湿化器和波纹管、湿化水每日至少彻底更换1次。
3.1.3 患者及病原体携带者的隔离
呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。
3.1.4 病室管理
由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用消毒灵拖擦3次。因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境。医院环境，特别是重症监护室均应保持干爽，监护室内不应设洗手池、放置鲜花和存放拖把等物。
3.2 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入
3.2.1 气道管理
上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，清除吸入气中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保障作用。正常时鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用［10］。机械通气时，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管，加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均易发生VAP。具体措施：（1）痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。（2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响，采用20ml生理盐水+α糜蛋白酶1支（4000u），2～3ml/（1～2）h气道内直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短间隔时间。恒温湿化器是呼吸机的重要组成部分，加以温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。雾化器是利用射流的原理，以压缩气源作动力将液滴撞击成微小颗粒，一般低于5μm，容易沉淀到呼吸道壁，不易进入下肺单位；而湿化器产生的水蒸气以分子结构存在于气体中。雾化器容易让病人吸入过量的水分，而湿化器则不会。恒温湿化器与雾化器配合使用，可以互相弥补湿化的不足。临床实验结果表明，使用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入，其气道分泌物的量适中，且分泌物黏稠发生率、肺部啰音发生率及VAP的感染率低。（3）正确吸引分泌物使用一次性吸痰管，为提高分泌物吸引效率，导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内，继后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出；动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜［11］。对不能耐受缺氧的患者，吸引前后分别将吸入氧浓度（FiO2）调至100%；酌情控制一次吸引时间（≤15s），并避免连续多次吸引而增加损伤与感染几率，间隔时间根据患者分泌物多寡酌情掌握。（4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。
3.2.2 口咽部管理
近年来有学者提出由于胃管损伤胃肠括约肌的功能且刺激咽部而引起恶心、呕吐，将胃内的细菌带至咽部，在由咽部进入下呼吸道，即存在胃—咽—下呼吸道逆行感染途径。也有学者提出胃内细菌可沿胃壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道［12］。口腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可造成口咽部细菌下移而提高VAP的发生率。Marik等通过143例次VAP分析鉴定，大部分细菌来源于口咽部常住菌［13］，因此，在气管插管或气管切开前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次；气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，4h更换1次；气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。
3.2.3 控制胃内容物反流
（1）减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。（2）控制胃内容物反流：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。因此，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。
3.2.4 加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素
全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。
4 小结
临床呼吸机相关性肺炎的预防和护理是一个系统综合性工程，对提高医疗质量有着重要的作用，其中最重要的是最大限度地缩短呼吸机使用时间和合理使用抗生素。预防医院内条件致病菌在鼻咽部的定植，增强机体免疫力，尤严格洗手和无菌技术操作及呼吸机的湿化罐、通气回路的消毒是至关重要的。
【参考文献】
1 Bellani S，Nesci M，C elotto S，et al.Ventilator associated pneumonia.Minerva Anestesiol，2003，69(4):315-319.
2 杜斌.呼吸机相关性肺炎.中华医学杂志，2002，82（2）：141-142.
3 Pilvinis V，Stirbiene I.Ventilator dssociated punumoia:risk factors，diagnosis，treatment and precention.Medicina(Kaunas)，2003，39(11):1057-1064.
4 沈林娥，王建新.呼吸机相关性肺炎的调查分析和护理对策.实用护理杂志，2000，16（10）：51.
5 李景吾.机械通气患者下呼吸道感染和多器官功能衰竭与预后.中华医院感染学杂志，1999，9（3）：129-131.
6 吴乃君，常娅洁.呼吸机相关性肺炎高危因素的临床探讨.护理学杂志，2000，15（11）：643.
7 柏宏坚.呼吸机相关性肺炎的预防.国外医学·呼吸系统分册，2000，20（2）：83-85.
8 Darvas JA，Hawkins LG.The closed tracheal suction catheter:24 hour or 48 hour change?Aust Crit Care，2003，16(3):86-92.
9 Jordi Valles.Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing.Ventilator-fssociated Pneumonia，1995，122(3):395.
10 Marin H.Mechanical ventilation with or without daily changes of in-line sucion catheters.Department of Medicine，1997，156(2):232.
11 代芋，薛国文.巢式病例对照研究在通气相关肺炎危险因素调查中的应用.中华医院感染学杂志，1999，9（2）：65-67.
12 Ricart M，Lorente C，Diaz E，et al.Nurrsing adherence with evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia.Crit Care Med，2003，31(11):863.
13 李燕明，孙铁英.呼吸机相关性肺炎的研究.中华结核和呼吸杂志，2002，23（3）：253-254.
作者单位： 010017 内蒙古呼和浩特，内蒙古自治区医院麻醉科
(编辑：宋 晓)
【摘要】 目的 研究呼吸机相关性肺炎患者的预防。方法 阅读国内外有关文献并进行综述。结果 呼吸机相关性肺炎的管理有其特殊性。结论 呼吸机相关性肺炎通过合理预防，其发生率可降低。
【关键词】 机械通气；呼吸机相关性肺炎；管理
【中图分类号】 R563.1
【Abstract】 Objective To study the preventive measures of ventilator associated pneumonia.Methods Reviewed the literatures home and abroad，then summarized them.Results There were particularity in management of ventilator associated pneumonia.Conclusion The frequency of ventilator associated pneumonia can reduce by proper preventive measures.
【Key words】 mechanical ventilation;ventilator associated pneumonia;management
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指开始机械通气48h后出现的肺实质感染，是病人在气管插管时不存在肺炎，也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎。根据患病人群不同，VAP的患病率为6%～52%，病死率可达50%，其本身治疗困难，也使原发病的治疗及护理更加复杂化。加强该病的预防和护理，可能是控制该病流行，降低病病死的最重要的措施。
1 流行病学
国外报道VAP发病率达9%～68%［1］，病死率高达50%～69%，国内解放军304医院调查表明，医院临床科室VAP的发病率为18.53%，病死率为32.05%。
在接受机械通气的ICU患者中，肺炎的患病率明显升高，约为未行机械通气支持患者的3～21倍。Fagon等对567例机械通气患者应用保护性毛刷诊断肺炎，发现医院获得性肺炎患病率为9%。统计学分析表明，进行机械通气第10天肺炎累积患病率为6.5%，第20天时为19%，因此在整个机械通气过程中，肺炎危险性平均每天增加1%。不同医院中VAP的病死率为24%～76%。在接受机械通气的ICU患者中，一旦出现肺炎，病死率可增加2～10倍［2］。
2 发病机制
发生下呼吸道感染必须具备下列条件之一：患者的防御功能发生障碍，有足够数量的致病菌到达患者的下呼吸道并破坏患者的自身防御机制，或者出现很强的致病菌。
VAP的主要发病机制包括：VAP为医院获得性感染［3］。口咽部微生物的误吸；直接吸入含有细菌的微粒；远处感染灶的血行播散；致病菌穿透肺组织，或从邻近部位经膈肌或胸壁传播（罕见）；胃肠道移位（尚有疑问）。研究显示，口咽部或胃受污染分泌物的误吸是最重要的致病因素。VAP细菌感染的主要因素有以下几方面：（1）口腔、咽部定植细菌的吸入，对34例入ICU第1天、第3天后的病人进行常规口咽部定植细菌培养，发现细菌定植比例随时间的延长明显增加，第4天可达40%［4］。（2）呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡。污染的来源包括氧气、病室的空气、操作者的手、储水罐添加水、呼吸机连接管冷凝水反流而引起。据报道，呼吸机冷凝水平均细菌浓度达2×105cfu/ml，其中67%为革兰阴性杆菌。而且接病人端螺纹等也有严重革兰阴性菌污染。（3）气管插管或切开损害了呼吸道自然防御功能，微生物更容易从口咽部下行呼吸道，使机械通气并发下呼吸道感染增加。机械通气影响了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌的生长繁殖［5］。口咽部与下呼吸道的自然屏障直接受到破坏，口咽部分泌物经气管内壁和导管气囊之间的间隙进入下呼吸道。同时胃肠内细菌通过呕吐和误吸逆行进入下呼吸道，引起细菌的定植和感染［6］。（4）无菌操作不严，气管内吸痰操作不当，吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入［7］。（5）ICU是一个特殊的环境，危重病人集中，基础疾病严重，空间相对比较小，其发生感染的机会比普通病房高2～10倍，而耐药菌的耐药程度严重，如MRSA等耐药菌仅见于ICU。（6）长期使用广谱高效抗生素。抗生素是引起口咽部菌群失调，病原菌（特别是革兰阴性杆菌和真菌）在口咽部定植增加的重要原因。
3 预防措施
3.1 切断外源性传播途径
一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。
3.1.1 洗手
医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2［8］，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。
3.1.2 共用器械的消毒灭菌
污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约0.5%～3.0%，部分与纤支镜消毒不彻底有关。呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。这主要是医务人员在常规更换呼吸机管道时，污染了管道系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体。传统方法是每24h更换1次管道。最近美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）推荐至少48h以上更换1次，以减少管道被污染的机会［9］。目前认为呼吸机管道以2～7天更换1次为宜。呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是VAP发病的一个重要感染源。呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50℃左右。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。一般应保持在45℃～50℃之间为宜。湿化器和波纹管、湿化水每日至少彻底更换1次。
3.1.3 患者及病原体携带者的隔离
呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。
3.1.4 病室管理
由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用消毒灵拖擦3次。因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境。医院环境，特别是重症监护室均应保持干爽，监护室内不应设洗手池、放置鲜花和存放拖把等物。
3.2 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入
3.2.1 气道管理
上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，清除吸入气中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保障作用。正常时鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用［10］。机械通气时，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管，加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均易发生VAP。具体措施：（1）痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。（2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响，采用20ml生理盐水+α糜蛋白酶1支（4000u），2～3ml/（1～2）h气道内直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短间隔时间。恒温湿化器是呼吸机的重要组成部分，加以温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。雾化器是利用射流的原理，以压缩气源作动力将液滴撞击成微小颗粒，一般低于5μm，容易沉淀到呼吸道壁，不易进入下肺单位；而湿化器产生的水蒸气以分子结构存在于气体中。雾化器容易让病人吸入过量的水分，而湿化器则不会。恒温湿化器与雾化器配合使用，可以互相弥补湿化的不足。临床实验结果表明，使用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入，其气道分泌物的量适中，且分泌物黏稠发生率、肺部啰音发生率及VAP的感染率低。（3）正确吸引分泌物使用一次性吸痰管，为提高分泌物吸引效率，导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内，继后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出；动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜［11］。对不能耐受缺氧的患者，吸引前后分别将吸入氧浓度（FiO2）调至100%；酌情控制一次吸引时间（≤15s），并避免连续多次吸引而增加损伤与感染几率，间隔时间根据患者分泌物多寡酌情掌握。（4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。
3.2.2 口咽部管理
近年来有学者提出由于胃管损伤胃肠括约肌的功能且刺激咽部而引起恶心、呕吐，将胃内的细菌带至咽部，在由咽部进入下呼吸道，即存在胃—咽—下呼吸道逆行感染途径。也有学者提出胃内细菌可沿胃壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道［12］。口腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可造成口咽部细菌下移而提高VAP的发生率。Marik等通过143例次VAP分析鉴定，大部分细菌来源于口咽部常住菌［13］，因此，在气管插管或气管切开前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次；气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，4h更换1次；气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。
3.2.3 控制胃内容物反流
（1）减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。（2）控制胃内容物反流：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。因此，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。
3.2.4 加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素
全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。
4 小结
临床呼吸机相关性肺炎的预防和护理是一个系统综合性工程，对提高医疗质量有着重要的作用，其中最重要的是最大限度地缩短呼吸机使用时间和合理使用抗生素。预防医院内条件致病菌在鼻咽部的定植，增强机体免疫力，尤严格洗手和无菌技术操作及呼吸机的湿化罐、通气回路的消毒是至关重要的。
【参考文献】
1 Bellani S，Nesci M，C elotto S，et al.Ventilator associated pneumonia.Minerva Anestesiol，2003，69(4):315-319.
2 杜斌.呼吸机相关性肺炎.中华医学杂志，2002，82（2）：141-142.
3 Pilvinis V，Stirbiene I.Ventilator dssociated punumoia:risk factors，diagnosis，treatment and precention.Medicina(Kaunas)，2003，39(11):1057-1064.
4 沈林娥，王建新.呼吸机相关性肺炎的调查分析和护理对策.实用护理杂志，2000，16（10）：51.
5 李景吾.机械通气患者下呼吸道感染和多器官功能衰竭与预后.中华医院感染学杂志，1999，9（3）：129-131.
6 吴乃君，常娅洁.呼吸机相关性肺炎高危因素的临床探讨.护理学杂志，2000，15（11）：643.
7 柏宏坚.呼吸机相关性肺炎的预防.国外医学·呼吸系统分册，2000，20（2）：83-85.
8 Darvas JA，Hawkins LG.The closed tracheal suction catheter:24 hour or 48 hour change?Aust Crit Care，2003，16(3):86-92.
9 Jordi Valles.Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing.Ventilator-fssociated Pneumonia，1995，122(3):395.
10 Marin H.Mechanical ventilation with or without daily changes of in-line sucion catheters.Department of Medicine，1997，156(2):232.
11 代芋，薛国文.巢式病例对照研究在通气相关肺炎危险因素调查中的应用.中华医院感染学杂志，1999，9（2）：65-67.
12 Ricart M，Lorente C，Diaz E，et al.Nurrsing adherence with evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia.Crit Care Med，2003，31(11):863.
13 李燕明，孙铁英.呼吸机相关性肺炎的研究.中华结核和呼吸杂志，2002，23（3）：253-254.
作者单位： 010017 内蒙古呼和浩特，内蒙古自治区医院麻醉科
(编辑：宋 晓)