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［摘要］ 目的 了解骨伤科混合感染的病原菌及耐药性，为临床合理用药提供依据。方法 统计分析231例混合感染患者的临床资料、菌种鉴定和药敏试验结果，并与同期单菌种感染菌株的耐药性进行比较。结果 骨伤科混合感染主要分布于开放性骨折和慢性骨髓炎，分别占56.7%和26.8%，G-杆菌与G+球菌混合感染50.6%、G-杆菌混合感染36.8%，G+球菌混合感染10%，G-杆菌加念珠菌感染2.6%。结论 开放性骨折、慢性骨髓炎易发生混合感染，耐药性明显高于单一菌株，而且多重耐药和不对称耐药现象较为严重，因此用药个体化非常重要。
［关键词］ 感染；病原；耐药性；细菌
骨伤科创伤及术后感染是较为常见的并发症，由于感染菌株类型的不断变化和院内交叉感染及耐药菌株的逐年增加，药敏指导下的个体化用药显得非常重要。为了解骨伤科混合感染的菌种分布及耐药特点，现回顾性总结2004年8月~2006年8月混合感染患者的临床资料，病原菌分离结果和药敏情况，报告如下。
1 材料与方法
1.1 标本来源
2004年8月~2006年8月，我院骨伤科临床送检标本3659份，其中开放性骨伤感染2397例，术后感染289例，慢性骨髓炎642例，其他感染331例。
1.2 细菌的分离培养
将临床送检标本接种于血琼脂平板和中国蓝平板，经35 ℃恒温箱培养18~24 h，根据菌落形态、革兰染色结果依据《全国临床检验操作规程》规范的方法［1］，初步判定是否混合感染，并将细菌鉴定到种。
1.3 混合生长细菌的药敏试验
采用Kirby-Bauer琼脂扩散法，分别挑取划线上生长并分纯后的菌落4~5个制成两管菌悬液，用拭子蘸取菌液，按规范涂布于不同的Mueller-Hinton药敏琼脂平板，贴上选择的药物纸片35 ℃ 18~24 h培养，量取抑菌环直径，按标准判定敏感和耐药。
2 结果
2.1 细菌分离培养结果
3659例临床送检标本，经有氧条件下培养，阳性标本2036例，总阳性率为57%，其中1805例为单一菌种感染，231例为两种细菌混合感染，占培养阳性标本的11.3%。231例混合感染病种分布，见表1。混合感染菌种组合构成，见表2。表1 231例混合感染病种分布（略）表2 混合感染菌株组合构成比（略）
2.2 药物敏感试验结果
对14种抗生素的耐药结果，见表3。表3 混合感染组合菌株与单一感染菌株耐药情况（略）
3 讨论
从表1所见，骨伤科混合感染主要分布在开放性骨折和慢性骨髓炎，分别占混合感染的56.7%、26.8%。由于开放性骨折患者损伤重、病程长、体质差、伤口污染严重，是多种条件致病菌感染的有利因素，特别是粉碎性开放骨折，术前搬动，骨折易发生移位，创口外露，还由于手术时间长，术后创面积血或清创不彻底，坏死组织存留，给细菌生存繁殖创造了良好条件，增加了再次污染和混合感染的机会，文献认为大多数开放性骨折感染是医院获得性感染［2］，慢性骨髓炎大部分是由于开放性骨折外伤感染得不到有效治疗．
继发感染所致，统计资料说明在混合感染中占有较高比例。从表2看出，G-杆菌与G+球菌混合感染117例，占50.6％；G-杆菌混合感染85例，占36.8％；G+球菌混合感染23例，占10.0％；G-杆菌+念珠菌混合感染6例，占2.6％。混合感染以G-杆菌与G+球菌为主，其中铜绿假单胞菌+金黄色葡萄球菌占16.0%，G-杆菌混合感染中铜绿假单胞菌+普通变形杆菌占10.4%，G+球菌混合感染中金黄色葡萄球菌+表皮葡萄球菌占10%，可见条件致病菌参与混合感染较为普遍。
从表3可以看出，混合感染组合菌株对14种常用抗生素表现出较强的耐药性，耐药率<50%的抗生素只有5种，耐药率50%以上的抗生素达9种，超过70%的抗生素6种。与随机抽样统计的同期单一菌种感染菌株耐药率比较，混合感染组合菌株的耐药率明显升高，有11种抗生素耐药率较单一菌株高10%以上，其中头孢噻肟、妥布霉素、米诺环素、苯唑西林耐药率高20%以上。阿米卡星、头孢曲松耐药率高30%以上，结果说明混合感染菌组合株对常用抗生素普遍存在多重耐药和不对称药现象。
综上所述，开放性骨折、慢性骨髓炎易发生混合感染，混合感染菌株的耐药性明显高于单一菌株，而且多重耐药和不对称耐药现象较为严重，而细菌耐药性的增加与使用抗菌药物的量、频率是有直接关系的［3，4］。抗生素的选择和个体化用药非常重要，临床应根据药敏报告，首先选择对两种细菌均敏感的单一抗生素进行治疗，除细菌与真菌混合感染应同时选择抗真菌药物联合用药外，一般的混合感染应尽可能减少联合用药，防止抗生素的滥用。
［参考文献］
1 叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程.江苏：东南大学出版社，1997，449-451.
2 贺良，翟桂华，王满宜.抗生素在开放性骨折治疗中的预防性应用.中华医院感染学杂志，1998，1：56.
3 韦莉萍，靳士美，李春艳，等.金黄色葡萄球菌医院感染危险因素的研究.中华医院感染杂志，2002，3：175-176.
4 张兴华，孟庆慧.耐甲氧西林葡萄球菌对消毒剂的抗性研究进展.中华医院感染杂志，2003，7：699-700.
作者单位： 471002 河南洛阳，洛阳正骨医院