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我科2000～2006年采用复方亚甲蓝长效止痛剂加扩肛术治疗肛裂320例，效果理想，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组320例中，男186例，占58%，女134例，占42%；年龄16~58岁，其中20~40岁占82%，病程6个月~30年，其中1~5年占94%。本组均为Ⅱ~Ⅲ度肛裂，Ⅱ度肛裂94例，Ⅲ度肛裂226例；裂口位于肛门后正中位262例，占82%；肛门前正中位44例，占14%；前后正中位均有裂口8例，占3%；肛门侧位6例，占2%；裂口边缘灰白78例，裂口下方伴有结缔外痔增生114例，裂口上方及其附近伴有肛乳头肥大55例；肛裂并发皮下瘘2例。
1.2 临床表现
每遇大便干燥即发病280例，占88%；便时疼痛犹如刀割者320例，占100%；呈现周期性疼痛224例，占70%；便时伴有滴血180例，占56%；全组病例均不能用中号肛镜插入肛门，有明显的肛门狭窄现象。复方亚甲蓝长效止痛剂的组成：0.75%布比卡因4.5 ml，2%利多卡因4.5 ml加亚甲蓝10 mg配成10 ml的复方亚甲蓝长效止痛剂。
1.3 手术方法
患者取右侧卧位，肛周碘伏消毒，肛裂周围用该止痛剂局麻后，左手示指石蜡油润滑后插入肛内，右手持注射器自肛门2、4点处肛缘外1 cm左右缓慢进针，在左手示指引导下，依次注射于外括约肌皮下部及浅部、内括约肌、栉膜带，行扇形注射，避免刺破直肠黏膜，至紧缩的环形束带完全松解；石蜡油润滑手套后，先用单手1~2指扩肛，后用双手示中指左右两侧反方向及前后方向采用刚柔相济的手法扩肛10 min，要求用钝力拉断病理性栉膜带及充分扩张肛管直肠环，用单手4指伸入肛门左右旋转，表示扩肛成功，肛内置入马应龙痔疮膏，伴有前哨痔、肥大肛乳头、皮下瘘一起切除，止血，覆盖纱布胶布固定。术后当日控制排便，大便干燥者服麻仁丸以润肠通便，并注意防止便秘，无需禁食、便后坐浴。
1.4 注意事项
肛裂的溃疡面不规整、炎性肉芽组织增生明显，表面凹凸不平，质硬，基底有炎症浸润，应先做病理检查明确病理性质。对前后正中位以外的肛裂应排除溃疡性结肠炎及克罗恩病等。
2 结果
本组均门诊治疗，以术后裂口愈合，大便通畅，肛门疼痛、出血等症状消失为治愈标准。本组病例均符合此标准。1~2年内，随机抽取150例复查，用中号肛镜均顺利插入肛门，指诊肛门宽畅，无狭窄。
3 讨论
肛裂常常是由于大便干硬、排便过度用力等引起齿状线以下的肛管皮肤裂开，并在此基础上继发感染而逐步形成。其发生和发展往往与局部解剖学因素、损伤、慢性感染、肛管狭窄、内括约肌痉挛以及肛管肛窦残留上皮的异物样作用等因素密切相关［1］。肛管上部又因长期受炎症刺激，致使纤维组织增生变厚，形成环状栉膜带，造成肛管紧缩变窄，一旦遇到大便干硬，排时用力过猛，极易引起肛管皮肤破裂损伤。如果反复便秘损伤，裂口经久不愈，创面渐成凹陷溃疡，故自行修复者较为少见。肛管处于齿状线以下部分，受骶部脊神经支配，感觉敏锐，故排便引起疼痛是肛裂的主要症状。肛裂患者大部恐惧排便，于是尽量加以控制，这样势必造成恶性循环，促使肠内粪便愈加干结，排便更为困难［2］。长效止痛机制［3］认为：（1）亚甲蓝具有较强的亲神经性，直接阻碍神经纤维的电传导；（2）亚甲蓝能参与糖代谢，促进丙酮酸继续氧化，改变神经末梢内外的酸碱平衡和膜电位，从而影响其兴奋性和神经冲动的传导；（3）亚甲蓝具有可逆性的损害神经髓质作用，而新生髓质需要30天左右的修复期，感觉才能恢复，故能长效止痛。注射亚甲蓝的潜伏期平均4 h，由于此期内有灼烧样疼痛，患者多难以忍受，故配以布比卡因、利多卡因消除或缩短潜伏期，并消除亚甲蓝刺激局部组织而产生的灼痛。我院用复方亚甲蓝长效止痛剂封闭于肛裂疼痛组织的各层，使受激惹的神经周围环境得到改善，疼痛消除，痉挛缓解。同时采用4指刚柔相济的扩肛术，把病理性栉膜带钝性拉断，肛门明显扩大，再以4个方向扩张肛管直肠环，使缩窄状态的肛管彻底松解，伸展功能恢复；肛裂创面因不受大便扩张的刺激，栉膜带、内括约肌、外括约肌皮下部痉挛的缓解，使其很快愈合。
［参考文献］
1 王强，王元和.肛肠外科学——理论与实践.北京: 人民军医出版社，1998，257-260.
2 梁林江.改进扩创术治疗陈旧性肛裂560例临床观察.中国肛肠病杂志，1999，19（9）：11-12.
3 俞宝典，孙炼.复方亚甲蓝长效止痛剂在肛周术后应用的对比观察.中国肛肠病杂志，1999，19（11）：20.
作者单位： 515154 广东潮阳，潮阳市大峰医院痔疮科