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自从Farnsworth等在肾病综合征的治疗上导入激素以来，已经历40余年，在这期间反复探讨了激素的剂量、方法和疗程，终于摸索出大剂量长期疗法，但在长期给药时又不可避免出现副作用，于是设计了种种给药方法［1］。近20年来又研究了大剂量或超剂量激素的冲击疗法［2~5］。冲击疗法最初由Konntz（1969）试用于肾移植的排斥反应［1，4］。1976年Conthcart等［6］首先报道冲击治疗应用于活动性LN获得较好效果，继之北冈建树及东条静夫等［7］用冲击法治疗难治性肾病综合征，使这一方法在治疗危重难治性肾小球疾病中占有一定地位。国内杨福钧［7］（1979）用冲击疗法治疗难治性肾病综合征取得较好疗效，近年来国内关于大剂量激素冲击疗法报道较多［3，5，7］。
1 冲击疗法治疗肾小球疾病的机制及临床意义
激素治疗肾小球疾病确切的作用机制尚未明了［8］，多数学者认为其有抗炎作用和免疫抑制作用，最近认为可影响肾小球血流动力学和毛细血管壁通透性。
1.1 抗炎作用［3，4，7］
（1）具有降低炎症时血管通透性作用，减轻血管扩张，减少液体渗出；（2）显著减少中性粒细胞和单核细胞在炎症部位的积聚，抑制单核细胞从骨髓释放，促进中性白细胞骨髓释放，使外周血细胞总数增高，中性白细胞比例升高，有抑制嗜中性粒细胞和巨噬细胞的移动及吞噬作用；（3）对白细胞溶酶体膜有稳定作用；（4）有抑制激肽酶的作用。
1.2 免疫抑制作用［8，9］
（1）糖皮质激素对T、B淋巴细胞亚群有抑制作用，能使血清中IgG减少、免疫复合物的形成减少及质的改变；（2）抑制补体活性及干扰素和抗体的生成；（3）抑制花生四烯酸代谢，干扰前列腺素作用；（4）使用激素后能使OKT4/OKT8比值降低，临床症状好转。
1.3 其他作用［8，10，11］
（1）增加肾小球滤过率，抑制抗利尿激素分泌，改善肾功能；（2）降低基底膜的通透性和直接修补基底膜、减轻蛋白尿；（3）最近Kumagni发现强的松可改变肾小球血流动力学，增大肾小球毛细血管壁孔和抑制近曲小管对滤过蛋白的再吸收。
1.4 大剂量激素冲击疗法的临床意义［4，12，13］
（1）对传统治疗难以奏效的患者发挥疗效；（2）减少糖皮质激素用量；（3）减轻皮质激素长期应用的副作用；（4）保持下丘脑-垂体-肾上腺系统的正常功能。
2 冲击疗法激素的选择与应用方法
冲击疗法的优点是大剂量激素起强大的抗炎、免疫和改善肾功能作用，由于血中浓度和激素生物学用量迅速下降可避免严重副作用，为此所选择激素必须为水溶性、高效和短作用。国外均采用甲基强的松龙（met-hylprednisolone，MP）［1，2］。MP属短作用激素，其抗炎作用为皮质醇的5倍，其琥珀酸盐极易溶于水，故是冲击疗法的最佳选择［2］。MP的剂量小儿为每日15～30 mg/kg，成人为1000 mg/d溶解于5%葡萄糖液100～200 ml中，在1～2 h内滴完，连用3天为1个疗程，一般是多不超过3个疗程［2，3，4，11］。近年国内报道应用地塞米松冲击治疗［3，5］，其剂量为每日0.5～1 mg/kg加10%葡萄糖液200 ml静滴，亦可用超剂量地塞米松冲击治疗［4，5］剂量为75～200 mg/d，其方法与疗程同MP，但有学者［2］认为因地塞米松是长效糖皮质激素，虽具有抗炎作用，但其血浆半衰期5 h，生物半衰期平均达36～54 h，连续用药不呈脉冲状，故主张无MP时仍选用氢化考的松。熊谷朗等［12］报道应用强的松龙1 g代替甲基强的松龙同样有效。国内杨福钧［7］报道用氢化泼尼松磷酸钠800 mg加入10%葡萄糖液200 ml内静滴冲击治疗难治性肾病综合征，方法同MP，亦获得满意疗效。上述冲击治疗结束后均给予强的松，儿童每日1～2 mg/kg。成人30～60 mg/d，每日或隔日早上顿服巩固治疗［1，2，3，5，8］。
3 冲击疗法的临床应用
3.1 急进性肾炎（RPGN）
根据Bolton报道特发性新月体急进性肾炎47例，其中免疫复合物性及无免疫球蛋白型急进性肾炎患者21例，经冲击疗法改善18例，而9例用传统疗法只有4例改善，两者相比差异有显著性（P＜0.05）。Bolton另有报道［14］冲击治疗9例典型的RPGN，在冲击4周后7例肾小球滤过率增加30%以上，血清肌酐由（104±22）mg/L降至（22±5）mg/L，肾活检也发现病理有明显好转。最近Coner［12］认为冲击治疗RPGN疗效在50%～60%，而Bolton［4］对经过冲击治疗有效的患者经过追踪2~86个月，平均（31.5±5.1）个月，远期有效率为73%。
3.2 原发性肾病综合征
北风建树［7］（1978）提出冲击治疗难治性肾病综合征，1979年东条静夫冲击治疗10例难治性肾病综合征，6例蛋白尿迅速减轻。杨福钧［7］（1983）用大剂量氢化泼尼松磷酸钠治疗难治性肾病综合征13例，显效10例，有效2例，仅1例无效。笔者［3，5］1988年报道用大剂量地塞米松、环磷酰胺冲击治疗肾病综合征34例，获得满意效果，并于1989年报道用超剂量地塞米松冲击治疗12例肾病综合征，完全缓解7例，基本缓解3例，仅2例无效，对I型疗效显著，Ⅱ型疗效较差。
3.3 狼疮性肾炎（SLEGN）适应证［2，15，16］
（1）急进型SLEGN；（2）严重弥漫性增殖型SLEGN；（3）活动性SLEGN；（4）对需大量激素治疗的SLEGN用冲击疗法以较少激素维持来减少副作用；（5）CCr＞20 ml/min有明显血尿或蛋白尿；（6）肾活检免疫荧光示内皮下沉积物多而上皮下沉积物少者。有关冲击疗法治疗SLEGN的疗效报道不一，恒松等［12］报道18例，治疗有效率为50%～60%，其中多数为以往传统激素治疗无效者，上田等［12］对63例重症SLEGN采用冲击治疗后发现肾功能、血液及尿沉渣检查明显改善。国内张丽霞等［4］报道10例长期用强的松不能控制病情进展的重症SLEGN进行了冲击治疗，效果满意。张兆权等［17］报道8例SLEGN冲击治疗后（包括BUN、SCr、CCr）5例恢复正常，7例临床症状均在8～10周内消失，狼疮细胞在1～4周后全部转阴性，武景瑞等［18］报道对重症活动性LN弥漫增殖型采用激素冲击疗法效果显著。
3.4 其他
对膜增殖性肾炎，冲击治疗只具有改善或稳定肾功能作用，无完全诱导缓解作用［2］。意大利Ponticelli等［2，13］报道对特发性膜性肾病用冲击疗法加丁苯酸氮芥治疗成人特发性肾病的对照研究，其缓解率达72%。
4 冲击疗法的副作用及并发症［2~5，8］
冲击疗法常见的副作用及并发症有颜面潮红、心悸、高血压、高血糖、糖尿，严重者可出现感染性精神病、肾上腺功能不全、消化道溃疡、骨病、静脉内血栓形成、白内障、青光眼及电解质紊乱等。总之，冲击疗法是治疗肾脏疾病的方法之一，对改善肾脏疾病的临床症状和肾功能及降低病死率具有良好的作用，但在临床应用时除应认真选好病例外，也要严密观察其副作用。
［参考文献］
1 姜新猷，胡明昌.6-硫鸟嘌呤治疗难治性肾病综合征.中华儿科杂志，1991，29（2）：81-83.
2 陈述枚.肾病综合征患儿的生长问题.广西医学，2001，22（1）：12-13.
3 娄兆标.难治性肾病综合征的治疗.实用中西医杂志，1997，10（7）：644-645.
4 张庆怡.IgA肾病的治疗.中国实用内科杂志，1998，18（6）：326-328.
5 娄兆标.三联冲击治疗难治性肾病综合征.浙江中西医杂志，1996，6（3）：136-137.
6 Cathart ES，Scheinberg MA，Idelson BA，et al.Benefical effects of methylprednisolone’ pluse’ therapy in diffuse proliferative lupus nephritis.Lancet，1976，1：163-166.
7 占锦峰，刘志红，李世军，等.免疫吸附治疗脂蛋白肾病的疗效观察.肾脏病与透析肾移植肾杂志，2006，15（3）：203-209.
8 叶任高，张道友.肾病综合征引起急性肾衰12例.中华肾脏病杂志，1995，11（2）：83-84.
9 Kumagai H，Hishida A，Nagase A，et al.Mechanisms of steroid-enhanced proteinuria in nephrotic patients.Jpn J Mephrol，1987，29（3）：277.
10 Cole BR，Brocklebank JT，Kienstra RA，et al.Pulse’methylpredni solone therapy in the theatment of severe glomerulonephritis.J Pediatr，1976，88：307.
11 黎磊石.特发性膜性肾病治疗.肾脏病与透析肾移植肾杂志，2002，11（3）：250-251.
12 高英，吴玉华.环磷酰胺冲击治疗肾病综合征的临床探讨.宁夏医学，2006，28（1）：58.
13 方国祥.膜性肾病是否需要激素或免疫抑制剂治疗.实用内科杂志，1991，7（4）：240-241.
14 Bolton WK，Couser WG.Intravenous pulse methylprednisolone therapy of acute crescentic rapidly progressive glomerulonephritis.Am J Med，1979，66（3）：495-502.
15 阿丽努尔.15例肾病综合征合并急性肾衰治疗体会.临床医学，2006，26（5）：77.
16 毕增祺，郑法雷.慢性缺血性肾病的临床表现与主要病生理改变.中华内科杂志，2000，39（6）：418-419.
17 龚家柱.中西医结合治疗肾病综合征159例疗效观察.中国当代医学，2006，5（10）：109-110.
18 武景瑞，吴广礼.急性肾衰43例透析治疗体会.实用内科杂志，1989，5（6）：293-295.
作者单位： 1 317000 浙江临海，临海市疾病预防控制中心
2 浙江临海，临海市第一人民医院