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［摘要］ 通过对张珍玉先生临床胃脘痛病案辨证统计，结果提示张先生明显地重视肝，从肝与脾胃关系失常辨证胃脘痛的特点。本文从重视脏腑，综述历家；因时制宜，总结临床；深研病机，深化理论三方面对张珍玉先生这一胃脘痛辨证特点的形成进行了分析说明。
［关键词］ 胃脘痛；辨证特点；统计分析
张珍玉先生临床治疗胃脘痛疗效显著，为总结张珍玉先生临床胃脘痛辨证规律，我们选择张珍玉先生临床疗效显著的胃脘痛病案1521例进行辨证统计分析。
1 病案选择
临床胃脘痛病案以1989年中国中医药学会脾胃病专业委员会在庐山会议上正式提出的胃脘痛的定义以及诊断标准为依据。选择张珍玉先生临床诊治疗效显著的标准胃脘痛病案1521例，进行辨证统计分析。
2 胃脘痛辨证统计结果
张珍玉先生胃脘痛辨证分型频数与频率表，见表1。表1 张珍玉先生胃脘痛辨证分型频数与频率表（略）从表1可知：张珍玉先生临床胃脘痛辨证分型，以肝胃不和、肝气犯胃、肝脾不和、脾胃不和为主，其累积频率达99.74%；其中与肝相关的辨证有肝胃不和、肝气犯胃、肝脾不和，三者累积频率达92.90%。
3 胃脘痛辨证统计结果分析
统计结果显示：张珍玉先生胃脘痛辨证重视肝，从肝与脾胃关系不和辨证胃脘痛的特点。为什么会形成这一临床辨证特点？我们对此做一总结分析。
3.1 重视脏腑，综述历家 重视脏腑辨证是先生的重要学术思想之一，张先生指出：在脏腑关系中肝与脾胃关系最密切。生理上，一则肝属木，脾胃属土，五行木克土；二则肝主疏泄调畅气机促进脾胃气机升降，饮食物纳运消化功能。正如《血证论》谓：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化［1］。”正因为生理状态下肝与脾胃的密切联系，所以病理状态下易于相互影响为病。肝气郁结木不疏土，或肝气逆乱横逆犯脾胃，是临床肝病引发脾胃病的常见发病途径。正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“见肝之病，知肝传脾”。
胃脘痛病位在脾胃，肝病易及脾胃，胃脘痛不离肝。早在《素问·六元正纪大论》就有：“木郁之发……民病胃脘当心而痛”的论述，明确胃脘痛由肝病引发的观点。对肝病引发胃脘痛论述较全面的首推清·叶天士《临证指南医案》提出：“肝气不疏，脘痛呕恶”。并单设“木乘土”一门，注重从肝胃关系失常论述胃脘痛指出：“肝为起病之源，胃为传病之所”，明确提出：“脘痛……病在肝胃［2］”等。清·陈士铎《石室秘录》更明确提出：“诸痛者皆属于肝［3］。”对历代医家关于肝与脾胃脏腑关系的深入分析，为先生重视肝，从肝与脾胃关系失常辨证胃脘痛奠定了基础。
3.2 因时制宜，总结临床 由于临床疾病谱的改变，医学模式发生了由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变。目前临床由于社会心理因素导致的疾病越来越多。胃脘痛发病亦体现出这一时代特点。先生结合自己的临床体会强调指出：随着社会发展时代进步，生活节奏日益加快，精神的过度紧张焦虑，临床由于精神情志因素导致的脾胃病证越来越多见。临床胃脘痛多因情绪变化而诱发或加重的现实即是佐证。如麻仲学通过胃脘痛流行病学调查，发现情志失调作为发病的潜在因素，常常可使机体脏腑气血功能紊乱或功能低下，抗病能力低下，易与饮食、劳倦、外感等因素共同作用，使胃的分泌、运动功能紊乱，易产生胃脘痛疾病［4］。先生从临床实际出发，在深研中医五志伤五脏理论，肝主疏泄、调畅情志的肝藏象理论基础上，因时制宜地提出：肝主疏泄，调畅情志，促进脾胃纳运功能，紧张焦虑等精神因素通过影响肝，导致肝失疏泄，影响脾胃气机升降进而导致胃脘痛发生成为目前临床胃脘痛病发生的最常见发病途径的发病学观点。可见，先生重视肝这一胃脘痛辨证特色的形成是基于临床基础，具有现实意义。
3.3 深研病机，深化理论 历代医家对胃脘痛基本病机的认识，大致分为两类：一种以气滞为基本病机；另一种以脾胃虚弱、升降失调为基本病机。针对上述胃脘痛基本病机，先生结合自己的切身体会，突出了从肝与脾胃不和分析胃脘痛基本病机的思路，先生强调：从病机发生发展的阶段性和层次性而言，胃脘痛的病机复杂，证型多样，但是胃脘痛作为一个临床独立病证，“不通则痛”是其基本病机，抓住“不通”，分析清楚导致“不通”的虚实两端，是分析胃脘痛病机的关键，是治疗胃脘痛的主攻目标。
从实的一面而言，实而滞本于肝：胃脘痛之“不通”的基本病机突出在气滞。正如柯氏所言：“中医认为痛的基本病机是气机不通［5］”。张氏等通过对7315例胃脘痛患者各证型分析，提出胃脘痛证候的演变以气滞证为基础，各证候多在气滞证基础上演变而来，同时其他证候也可因阻滞气机而致气滞症状［6］。而肝气主动，运动性最强，疏通畅达全身气机，气滞是贯穿于胃脘痛各病机阶段的基础，从脏腑辨证角度而言，则意味着肝气疏泄失职亦贯穿于胃脘痛病机各阶段，胃脘痛各证型都有潜在的肝失疏泄病机存在。正如清·陈士铎《石室秘录》所言：“诸痛者皆属于肝。”可见，胃脘痛基本病机在气滞，肝主疏泄调畅全身气机，气滞之本在肝，胃脘痛病发生在于肝主疏泄失常，气机不畅，不通则痛。
从虚的一面而言，虚而滞不离肝：一方面木克土，木旺乘土，肝木对脾胃土的制约作用太过，则导致脾胃虚弱，另一方面土虚木乘，木郁土中。可见，肝与脾胃气机不和气机郁滞导致胃脘痛，不论木旺乘土，还是土虚木乘，木郁土中都具有脾胃虚弱本虚一面存在，只不过脾胃虚弱有微甚及偏脾与偏胃之别。一则脾胃虚弱有微甚之分，脾胃虚弱之微者，脾胃气虚，脾气升而不畅，胃气降而不顺，枢机不利，易发气滞，而人体一身之气的畅通运行在于肝气之疏泄，气滞则病及肝。二是脾胃虚弱之甚者，脾胃虚弱定有肝木乘侮的一面。中土虚弱，木郁土中，中焦气机不得肝木之疏泄，则气机郁滞不通而痛。
综上所述，重视肝，从肝与脾胃关系失常辨证胃脘痛是先生因时制宜对临床经验的总结，更是先生深研历代医家论述，深化胃脘痛病机理论和中医学肝与脾胃脏腑理论指导临床实践的体现。
［参考文献］
1 清·唐容川.血证论.北京:人民卫生出版社，1990，7.
2 清·叶天士.临证指南医案.上海:上海科学技术出版社，1959，190-206.
3 清·陈士铎.石室秘录.北京:中国中医药出版社，1991，138.
4 麻仲学.胃脘痛流行病学研究.辽宁中医杂志，1985，9（11）:6.
5 柯雪帆.疑难病证思辨录，第2版.北京:人民卫生出版社，2005，71.
6 张磊，张光华.胃脘痛证候的演变规律（附7315例临床病例报告）.成都中医药大学学报，1995，18（4）:19-22.
*基金项目：山东省中医管理局资助项目（编号：520173）
作者单位： 250014 山东济南，山东中医药大学
（编辑：周 蕊）