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早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征的临床研究

来源:中华现代中西医杂志
摘要:早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征的临床研究(pdf)[摘要]目的探讨早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)并发急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)的疗效。方法依据纳入和排除标准,选取我院中西医结合科收治的SAP患者4......

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  早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征的临床研究 (pdf) 

   [摘要]  目的  探讨早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)并发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的疗效。方法  依据纳入和排除标准,选取我院中西医结合科收治的SAP患者40例,按1∶1随机分成早期组(20例)和晚期组(20例),早期组入院时便应用柴芩承气汤治疗;晚期组入院3天后加用柴芩承气汤治疗。结果  两组患者入院时Ranson评分、CT评分、APACHEⅡ评分差异无显著性(P>0.05),治疗7天后早期组APACHEⅡ评分(5.1±2.0)分,明显低于晚期组(9.3±4.3)分(P<0.01);早期组并发休克(1/20)明显低于晚期组(7/19)(P<0.05);早期组ARDS、肾功能衰竭、休克、心功能不全、肝功能不全及肠麻痹持续时间及住院病程短于晚期组(P<0.05);早期组手术中转率低于晚期组(P<0.05);但感染发生率和死亡率差异无显著性(P>0.05)。结论  早期应用柴芩承气汤治疗SAP,可缩短并发症的持续时间及病程,降低手术中转率,但对感染发生率和死亡率的影响,有待于扩大样本量的进一步研究。

    [关键词]  重症急性胰腺炎;急性呼吸窘迫综合征;柴芩承气汤;临床研究

      Clinical study of severe acute pancreatitis complicating with acute respiratory distress syndrome treated by Chaiqin Chengqi Decoction in early stage

    WANG Zhong-chao,XUE Ping,HUANG Zong-wen,et al.Medical Department of Duilongdeqing County Hospital,Lhasa 851400,China

    [Abstract]  Objective  To investigate the therapeutic effects of severe acute pancreatitis(SAP)complicating with acute respiratory distress syndrome(ARDS) treated by Chaiqin Chengqi Decoction (CQCQD) in early stage.Methods  The randomized controlled method was adopted.40 patients with SAP complicating with ARDS were randomized in to early-treated group (20 cases were treated by CQCQD as soon as who entered hospital) and late-treated group (20 cases were treated by CQCQD after 3 days from who had entered hospital).Analyzing the incidences of complications,infection,need of operation and mortality,the duration of complications and the hospitalization period.Results  The Ranson score,CT score,Acute Physiology and Chronic Heath EvaluationⅡscore (APACHEⅡ score)  and the incidences of ARDS,renal failure,cardiac inadequacy,encephalopathy,hepatic failure and enteroplegia were no statistical difference in the two groups(P>0.05)in the early stage of hospitalization.But the APACHEⅡ score (5.05±2.04)in early-treated group was lower than those in late-treated group(9.26±4.28)(P<0.01)after 7 days.The duration of ARDS,renal failure,cardiac inadequacy,hepatic failure and enteroplegia were shorter in early-treated group than those in late-treated group(P<0.05).The incidence of infection and mortality were no statistical difference in early-treated group than those in late-treated group(P<0.05).The hospitalization period of early-treated group was shorter than that of late-treated group (P<0.05).The need of operation in early-treated group was lower than late-treated group (P<0.05).Conclusion  SAP complicating with ARDS treated by CQCQD in early stage can cut down the duration of ARDS,renal failure,cardiac inadequacy,hepatic failure and enteroplegia,the hospitalization period and the incidences operation rates.That is waiting to be studied by large sample if  the incidences of infection and mortality.could be cut down by CQCQD in early stage.

    [Key words]  severe acute pancreatitis;acute respiratory distress syndrome;Chaiqin Chengqi Decoction;clinical study

    重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)早期极易并发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),ARDS是SAP早期导致死亡的主要原因之一[1]。近年来我院以柴芩承气汤为主方,中西医结合治疗SAP取得了很好疗效。但对其治疗SAP并发ARDS的时机、疗效尚无系统报道。本研究采用随机分组,对柴芩承气汤治疗SAP并发ARDS进行临床试验并对其用药时机的选择做出评价,现介绍如下。

    1  临床资料

    1.1  诊断标准  SAP采用曼谷会议SAP的诊断标准[1],SAP是指在急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的基础上有以下之一者:(1)有脏器功能障碍;(2)Rason评分>3分;(3)急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Heath EvaluationⅡ,APACHEⅡ)评分>8分;(4)Balthazar CT分级Ⅱ级或Ⅱ级以上;(5)出现局部并发症。ARDS的诊断标准:呼吸困难,R>35次/min,PaO2<8.0 kPa(60 mmHg)。

    1.2  纳入标准  (1)符合SAP诊断标准和ARDS诊断标准的病例,年龄18~80岁;(2)发病24 h内入院者。

    1.3  排除标准  (1)有严重的肝肾功能不全者;(2)入院前经过柴芩承气汤治疗者。

    1.4  剔除标准  入院后7天内死亡和自动出院者。

    1.5  方法  采用1∶1随机分组,进行平行对照实验,选定符合纳入和排除标准的SAP患者80例,运用皖南医学院孙瑞元教授主编的NDST统计软件,按早期组:晚期组=1∶1的比例,生成随机数字表,按顺序号依次纳入受试者,分别进入不同处理组。

    1.6  治疗

    1.6.1  基础治疗  入院后给予重症监护、胃肠减压、抗感染、抑制胃酸、维持体内酸碱及电解质平衡等治疗。

    1.6.2  柴芩承气汤的应用  柴胡15 g,黄芩15 g,厚朴15 g,枳实15 g,生大黄20 g(后下),芒硝20 g(冲服),熬成300 ml的中药煎剂。先抽空胃液,再经胃管注入中药50 ml,夹闭胃管,q 2 h。在呕吐症状减轻,改为口服,夹闭胃管1天后,无呕吐,则停止胃肠减压。严重肠麻痹者同时给予中药200 ml灌肠,3~5次/d,配合针刺促进肠蠕动。肠蠕动恢复,大便通畅,生大黄、芒硝减量或停药,停用灌肠。

    1.6.3  治疗方法  早期组:入院后在基础治疗的基础上,加用柴芩承气汤治疗。晚期组:入院后予以基础治疗,3天后加用柴芩承气汤治疗。

    1.7  观察指标

    1.7.1  相关参数  入院初期Ranson评分、APACHEⅡ评分、CT评分和第15天APACHEⅡ评分。

    1.7.2  并发症  (1)心功能不全:低血压,心率≤54次/min或>130次/min;(2)休克:MPA≤6.5 kPa(49 mmHg);(3)肾功能不全:尿量<480 ml/24 h,Cr≥177 μmol/L(2 mg/dl);(4)肝功能不全:血清胆红素≥34 μmol/L(2 mg/dl),ALT达正常值的2倍;(5)脑病:神志模糊、谵妄、昏迷等精神症状;(6)肠麻痹:肛门停止排便排气,肠鸣音减弱或消失,腹部X线平片见广泛肠道扩张。

    1.7.3  病程  发病到出院的时间。SAP病情稳定后,因胆石症转外科手术治疗的住院时间不列入住院时间统计。

    1.7.4  中转手术  中转手术是指因出现下列情况之一而手术者:(1)胰腺感染性坏死且全身中毒症状持续恶化者;(2)胰腺脓肿;(3)巨大假性囊肿,有压迫症状,经保守治疗无缓解;(4)胰腺及胰周大出血等。

    1.8  统计学方法  应用SPSS 10.0 for Windows软件,计量资料呈正态分布的采用t检验,呈非正态分布的采用秩和检验;计数资料采用χ2检验,检验水准α=0.05。

    2  结果

    所有入选病例均是2004年7月1日~2005年7月31日我院中西医结合科收治住院的SAP患者,共40例,剔除1例,早期组:20例,男12例,女8例,年龄20~75岁,平均(48.4±12.8)岁;晚期组:19例,男10例,女9例,年龄22~73岁,平均(45.8±10.9)岁,在剔除病例为自动出院1例。

    2.1  基线资料比较  两组年龄和性别差异无显著性(P>0.05)。早期组胆系疾病7例,高血压病5例,冠心病2例,糖尿病2例;晚期组胆系疾病7例,高血压病6例,冠心病1例,糖尿病2例,两组比较,差异无显著性(P>0.05);入院时Ranson评分、APACHEⅡ评分及CT评分分别为:(5.5±1.7)分和(5.0±1.5)分,(10.4±3.8)分和(11.3±4.7)分,(6.0±2.5)分和(6.2±2.4)分,两组间无统计学差异(P>0.05)。

    2.2  第15天APACHEⅡ评分比较  患者入院第7天早期组APACHEⅡ评分为(5.1±2.0)分,明显低于晚期组(9.3±4.3)分(P<0.01)。

    2.3  并发症持续时间的比较  两组并发ARDS、肾功能衰竭、休克、肝功能不全、心功能衰竭、脑病及肠麻痹发生率差异无显著性(P>0.05)。但早期组ARDS、肾功能衰竭、休克、肝功能不全、脑病及肠麻痹持续时间明显短于晚期组(P<0.05),结果见表1。表1  早期组和晚期组并发症的比较  (略)注:采用χ2检验及秩和检验,与晚期组相比,*P<0.05,**P<0.01

    2.4  预后的比较  早期组和晚期组住院时间分别为(29.3±10.1)天和(44.0±25.5)天,差异有显著性(P=0.046),早期组感染2例(10.0%),晚期组感染6例(31.6%),两组间差异无显著性(P=0.127),早期组死亡4例(20.0%),晚期组死亡4例(21.1%),两组间差异无显著性(P>0.05);早期组和晚期组中转手术分别为1例(5.0%)和6例(31.6%)差异有显著性(P=0.044)。

    3  讨论

    SAP早期就出现严重的SIRS,从而引起MODS。肺是最易也是最常受损的器官,如果呼吸损害的问题从一开始就未得到足够重视和妥善处理,有相当一部分患者会很快发展为急性呼吸功能不全或急性呼吸衰竭。急性呼吸窘迫综合征是SAP早期死亡的最主要原因之一[2]。

    SAP患者常常出现腹腔压力升高,甚至出现腹腔间室隔综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)[3],不仅可以从呼吸动力学方面影响呼吸,腹腔压力升高还可以引起机体释放IL-1β、TNF-α等促炎细胞因子,从而进一步损伤肺,诱发ARDS的发生发展。祖国医学也认为:肺与大肠相表里,恢复肠道动力功能,可以缓解呼吸道的损伤。柴芩承气汤是张仲景《伤寒论》治疗阳明腑实证的经典名方“大承气汤”加柴胡及黄芩组成,具有通里攻下、破痞除满之功效,同时还具有清热解毒、活血凉血等功用。其可以排除胃肠积滞,清除肠道内的细菌和内毒素,保护肠道的机械和免疫屏障[4,5],减少全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的发生。

    本研究对柴芩承气汤治疗SAP并发ARDS用药时机的选择进行随机对照研究,发现早期应用柴芩承气汤虽然不能降低肾功能衰竭、肝功能不全、心功能衰竭、脑病及肠麻痹发生率(P>0.05),但早期组休克的发生率明显低于晚期组(P<0.05),而且早期组ARDS、肾功能衰竭、心功能不全、肝功能不全及肠麻痹持续时间明显短于晚期组(P<0.05);还发现其可缩短病程,减少手术中转率(P<0.05),提示:在SAP的治疗过程中,早期应用柴芩承气汤可减少住院时间,降低医疗费用。早期组感染发生率和死亡率分别为10%和20%,与晚期组的31.6%和21.1%相比较,差异无显著性,可能与样本量不足有关,但提示其有降低感染的趋势。

    综上所述,在SAP发病的早期应用柴芩承气汤,能缩短ARDS、肾功能衰竭、心功能不全、肝功能不全及肠麻痹持续时间,从而缩短病程减少手术中转率。但是否能降低后期的感染率和病死率有待于进一步扩大样本量研究。

    [参考文献]

    1  Toouli J,Brooke-Smith M,Bassi C,et al.Guidelines for the management of acute pancreatitis.J Gastroenter Hepat,2002,17(suppl):S15-S39.

    2  Nathens,Avery B,Curtis,et al.Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis.Critical Care Medicine,2005,32(12):2524-2536.

    3  Mizuguch I,Toru MD,Mukaiy A,et al.Successful management of acute pancreatitis with multiple organ failure.Pancreas,2004,28(2):211-213.

    4  赖少彤,缪丹,鲍秀琦,等.柴芩承气汤对实验性坏死性胰腺炎肠道屏障保护作用的实验研究.中华医学实践杂志,2003,2(2):100-102.

    5  黄宗文,夏庆,陈光远,等.早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎临床疗效分析.成都中医药大学学报,2003,26(3):25-26.

    作者单位: 1 851400 西藏拉萨,拉萨市堆龙德庆县医院内科

    2 610041 四川成都,四川大学华西医院中西医结合科(△通讯作者)

  (编辑:宋  青)

作者: 王忠朝,薛平,黄宗文,游真,郭佳 2007-4-26
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