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社区获得性肺炎多见于革兰阳性菌，重症社区获得性肺炎则以革兰阴性菌感染为主。患者多病程长，病情严重。笔者采用中西医结合的方法治疗重症社区获得性肺炎1例效果满意，现报告如下。
1 病例摘要
患者，男，56岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天”于2006年4月17日入院。3天前受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄白色黏痰，伴心慌、头痛、下肢无力，体温最高达39 ℃，在门诊查血常规提示WBC 10.05×109 /L，N 0.728，空腹血糖6.6 mmol/L，全胸X线片提示左下肺感染。给予舒氨西林、头孢呋辛抗感染治疗，但体温持续上升，咳嗽加重，氢化可的松退热处理，而体温依然没有下降，改用头孢他啶仍然无效。患病以来患者进食减少，大便秘结，口干，胸闷，精神差。患者在2003年因蛛网膜下腔出血行动脉瘤栓塞术，期间因气管切开后继发绿脓杆菌感染而使用多种抗生素。术后遗有反应迟钝、语言障碍、肢体活动障碍及癫痫，长期服用德巴金。
体格检查：T 39.2 ℃，P 90次/min，R 22次/min，BP 140/90 mmHg，神志清楚，营养中等，反应迟钝，理解力差，口齿不清，倦卧少语，检查欠合作。全身皮肤完整，无皮疹、瘀点，口唇微绀。舌质红，苔黄，脉洪大而滑。浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软，气管居中，胸廓对称，呼吸稍促，肺部叩诊呈清音，语颤对称，听诊两肺呼吸音粗。心界不大，心率90次/min，无杂音。腹部平软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及。四肢无畸形，双下肢不肿。右上肢肌力4级，左下肢肌力3级，左上肢及右下肢肌力均为5级。生理反射正常引出，左侧巴彬斯基征阳性。
辅助检查：血常规提示WBC 7.97×109/L，N 0.741，Hb 108 g/L，淋巴细胞0.138；血沉79 mm/h，CPR 167 mg/L；肺炎支原体抗体阴性，结核抗体阴性；乙肝两对半阴性；痰培养为肺炎克雷伯菌；血肥达反应阴性；血培养阴性；免疫全套正常；肝功能AST 107 IU/L，ALT 12 IU/L，总蛋白57.6 g/L，白蛋白33.6 g/L，ALP 137 IU/L，GGT 83 IU/L；空腹血糖6.2 mmol/L，复查随机血糖两次分别为11.7 mmol/L、14.5 mmol/L；肾功能正常；军团菌抗体阴性；痰涂片示鳞状上皮，中性粒细胞及淋巴细胞。血气分析提示pH 7.466，PCO2 35.7 mmHg，PO2 68 mmHg，FiO2 21。全胸X线片示左肺感染。胸部CT示左肺感染，左下肺结节影，性质待定，纵隔内肿大淋巴结，两侧胸腔积液。脑CT报告示左侧多发性脑梗死，脑积水。B超示肝肝脏光点增粗，肝囊肿，胆壁毛糙，胆囊息肉样改变。入院诊断：中医诊断：风温（风热袭肺）；西医诊断：左肺炎；高血压病；2型糖尿病。
治疗经过入院后出现高热，体温持续在39 ℃以上，呈稽留热，伴寒战，汗少，阵发性咳嗽，咯黄脓样痰，痰量多，食欲差，大便不通畅。采用物理降温，24 h体温波动不超过1 ℃。入院第3天后听诊左肺背部出现湿啰音。患者除呼吸系统受累外，还出现：（1）肝功能受损；（2）脑梗死，大脑皮质功能进一步受损，语言障碍进一步加重，基本不能回答问题；（3）存在多肺叶受累，入院后X线胸片与门诊X线胸片对比提示炎症进展；（4）低氧血症。以上均提示重症肺炎，由于CAP多见肺炎链球菌感染，军团菌也相当多见，故疑及肺炎链球菌、军团菌感染，故在痰培养结果之前先后使用头孢米诺、特治星、万迅，但均无明显效果，并且体温持续上升，最高达40.9 ℃，咳痰量多。多次复查血常规提示仅中性粒细胞轻度增加，因此不符合肺炎链球菌感染的特点，而查军团菌抗体为阴性，故根据血常规特点不排除肺炎克雷伯菌感染。随后痰培养明确为肺炎克雷伯菌感染，药敏提示对环丙沙星、头孢曲松、头孢噻肟、亚安培南、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟敏感，鉴于患者有脑血管病变，环丙沙星对神经系统有可能的损害故不选用，又考虑到患者曾有过气管切开后耐药菌感染病史，而痰培养仅有一次阳性结果，不排除本次感染的肺炎克雷伯菌为产ESBLs的耐药菌，而这类耐药菌对碳青霉烯类最敏感，所以最后予美平（美罗培南）0.5 g（q6 h）×5天、0.5 g（q8 h）×3天，丙种球蛋白10 g（qd）×3天，氟康唑100 ml（qd）×6天，同时予中药汤剂清热宣肺化痰止咳，取方柴胡白虎汤合荷杏石甘汤加鱼腥草、黄芩、芦根、金银花等，体温一度下降后又有所回升，最高达38.5 ℃，咳痰量减少，颜色由黄变白，但仍喜睡懒言，复测血气仍为低氧血症，PO2 72 mmHg，又反复多次痰培养阴性，遂改用马斯平（头孢吡肟）2 g×5天治疗。入院第9天体温恢复正常，咳嗽明显减轻，咳痰量减少，而大便仍干结，食欲不佳，改用中药养阴清肺润燥化痰，取方沙参麦冬汤加赤芍、丹参活血化瘀，芦根、连翘清肺热，薏苡仁、冬瓜仁、茯苓、谷麦芽、陈皮健脾化湿，并且予丹参注射液治疗1周。整个治疗期间一直给予甘利欣保肝治疗。1个月后复查血常规正常，X线胸片提示炎症较前吸收，CT示左肺炎症明显吸收，局部纤维化，两侧胸腔积液吸收。肝功能正常。患者精神好转，大小便通畅，食欲恢复出院。
2 讨论
本例患者痰培养结果为肺炎克雷伯菌，痰涂片结果显示痰检标本合格，结合其多叶肺受损，低氧血症，多器官功能受损，具有重症社区获得性肺炎克雷伯杆菌感染的临床特征。可惜的是没有对胸腔积液进行穿刺培养，血培养也是阴性，在病理上支持诊断的仅一次痰培养结果。社区获得性肺炎多见于革兰阳性菌，重症社区获得性肺炎则以革兰阴性菌感染为主。
肺炎克雷伯杆菌是引起肺炎的最多见的革兰阴性杆菌，是除大肠杆菌以外最主要的条件致病菌，常寄生在人体上呼吸道及肠道。经典的原发性肺炎克雷伯杆菌肺炎通常发生于酒精中毒、COPD患者及糖尿病患者。入院后经多次检查明确患者有2型糖尿病，是患者本次发病的一个重要的基础因素，同时患者有脑血管后遗症也是发病因素之一。美国感染性疾病学会（1997年）建议对重症CAP的治疗方案：（1）首选大环内酯类或氟喹诺酮类加头孢噻肟（或头孢曲松）或β内酰胺类联合β内酰胺酶抑制剂的复合制剂；（2）更换选择包括：如果当地存在头孢噻肟（或头孢曲松）高耐药率应改用万古霉素；如果青霉素过敏应改用氟喹诺酮类或联合克林霉素。而这个方案是基于美国今年来青霉素耐药肺炎链球菌的增加［1］。在本病例的治疗分析过程中，在痰培养结果之前，充分考虑到了肺炎链球菌感染的可能，而进行了经验性的用药。重症社区获得性肺炎中克雷伯杆菌所占比例趋向增多，而由于抗生素的广泛使用，以及使用不当，造成耐药菌增加，已有多项研究显示肺炎克雷伯杆菌对丁胺卡那霉素、庆大霉素、环丙沙星、哌拉西林、头孢唑林、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松等耐药率依次明显增加，并有多重耐药，对泰能最敏感，因此治疗上相当困难，肺炎克雷伯杆菌肺炎的病死率也25%~50%。本例患者曾有耐药绿脓杆菌感染病史，又有糖尿病及脑血管后遗症，存在高危耐药因素，因此在结合痰培养及药敏结果后选择了美平及马斯平。该患者虽然存在多器官功能损害，但是病程中一直没有合并休克及MODS，可能是与一直选用抗革兰阴性菌类抗生素以及丙种球蛋白的使用有关，丙种球蛋白是从大量的供体混合血浆中分离制出的，其中存在着丰富的抗人类TNF-α、IL-1、IL-6等自身抗体，能直接中和这些细胞因子，从而起即刻消炎的疗效。中药的配合治疗在整个治疗中也起着相当大的作用。本例患者发病于春月，起病急骤，病程短，高热，寒战，咳嗽，烦渴，气急、胸闷、多叶肺受累，符合中医“风温”的临床特征。温病学说认为其发病机制中人体正气不足，肺卫失于固密，是导致外邪入侵而发病的一个决定因素。而春日气暖多风，容易形成风热之邪。风热从口鼻上受，首先犯肺，肺主气而司呼吸，风热内侵，肺失宣肃，以致痰浊内生，痰热壅阻气道，肺气郁闭，因而见咳嗽、气急、痰黏等痰热阻肺之症。肺合皮毛，卫气不宣而寒战、高热、头痛。辨证论治一般以卫气营血理论为依据，初期风热在表，邪郁肺卫，以辛凉解表、宣肺止咳为法；邪入气，痰热壅肺者，治当清热宣肺化痰；邪初入营当清营转气；邪已入营且波及心包而出现神昏窍闭者，又当及时清心开窍［2］。该患者从症状体征结合舌苔脉象当辨为气分证，由卫入气，里热偏盛。气分大热故而高热，汗出不解；邪热壅肺，灼津为痰，以致肺气郁闭，肃降无权，故胸闷，咳嗽，咳大量黄脓痰；热传阳明致肺胃热盛，腑实热结而见便秘、纳差。舌红，苔黄脉洪大滑皆为气分里热内盛之征。选用柴胡白虎汤与荷杏石甘汤清热泻火，清肺化痰，配合西医抗感染治疗，收到良好效果，说明只有根据病情轻重，病机演变转换，辨证施治，才能更好地提高疗效。气分证是肺炎最常见的主要证候，大多数患者都要经过这一极期，因此把握好气分关，正确运用清热法是阻断病情发展的关键，如邪入心营，心肺同病，表现热扰心神或窍闭神昏，为肺炎合并脑部并发症，多数重症，且变化较多，治疗不易。肺炎恢复期一般为痰热瘀血渐尽而余热未清，故治疗宜重在养阴润肺兼清热。现代药理研究发现丹参具有降低毛细血管通透性，改善肺部微循环，解除支气管痉挛，祛痰作用明显，同时尚有镇静作用，且能增强机体耐受缺氧能力，具有抗炎和抗内毒素作用［3］。临床观察应用丹参治疗肺炎可以促进炎症的吸收并防止纤维化。亦有药理实验研究发现丹参能明显改善油酸致急性肺损伤的氧自由基及肺的病理形态学变化，为中药预防急性肺损伤提供了依据［4］。本例中丹参的应用仅在肺炎的恢复期，如能够早期使用也许能收到更好的疗效，当然这需要进一步的临床观察以及实验研究来论证。
另外一点需要注意的是，虽然肺炎多属风温范围，但是也有部分病例不表现为风温证，临床上中医诊断有时感、喘咳、类疟，这类病例多无卫气营血的转变过程，部分病人是在原有慢性肺系疾病的基础上复感外邪而继发［5］，治疗与风温不同。
［参考文献］
1 王笑云.临床医师培养系列丛书.内科学.南京：东南大学出版社，2003，80-83.
2 王灿晖，杨进，马健.温病学之研究.北京：高等教育出版社，2001，157-160.
3 周孜.丹参的药理作用及临床应用.中西医结合杂志，1990，10（4）：242.
4 王火.水蛭丹参合剂预防急性肺损伤的实验研究.中国危重病急救医学，1998，10（2）：89-91.
5 周仲瑛.中国百年百名中医临床家丛书.北京：中国中医药出版社，2004，27.
作者单位： 210029 江苏南京，南京中医药大学第一临床医学院中医内科2005级硕士研究生（△内科教研室）
（编辑：宋 青）