点击显示 收起
帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐血管呈树枝状走行于羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，外周无华通胶保护，易破裂出血，也称为脐带帆状附着。脐带帆状附着前置血管破裂时，胎儿发生缺血，形成胎儿窘迫，抢救不及时，则很快死亡。脐带帆状附着前置血管破裂在临床上较少见，早发现、早处理是减少围产儿死亡的关键。在产科临床工作中，产前出血较多发生于胎盘早剥和前置胎盘的产妇，而前置血管破裂导致产前出血的比较少见。现将我院收治的1例临床资料报告如下。
1 病历摘要
患者，女，26岁。因孕41周入院待产，孕期无阴道流血史。孕3产1。入院查体：体温、脉搏、呼吸正常，血压113/60 mmHg，心肺听诊未闻及异常，肝脾未触及。产科检查：骨盆外测量正常，宫高30 cm，腹围92 cm，胎心145次/min，胎位左枕前位，胎头浮，无宫缩。肛查：宫口容指松，Bisshop’s评分5～6分，未破膜。查血尿常规及肝功能正常。B超检查示：宫内单胎头位，胎心搏动好，顶骨间径9.3 cm，股骨长度7.4 cm，羊水指数13 cm，胎盘Ⅲ级，位于子宫体左侧壁，胎心监护NST反应型。入院第1天予0.5%缩宫素引产，宫缩不规律，4 h后停药，缩宫素激发试验（+）。第2天查宫颈管消失，宫口容两指松，先露-1，胎心152次/min，于上午8时在连续胎心监护下给0.5%缩宫素静脉滴注诱导宫缩，1 h后出现规律宫缩，9时15分胎心监护出现轻度变异减速，于9时20分常规消毒后行内诊检查宫口扩张5 cm遂行人工破膜，羊水清，随即伴流新鲜血液80 ml，胎心监护示重度变异减速，胎心降至50～60次/min，立即抬高床尾，取左侧卧位，吸氧，胎心改善不明显，仍有大量血性羊水流出，阴道检查无脐带脱垂。拟诊：足月妊娠，胎盘早剥？急性胎儿宫内窘迫。即准备行剖宫产术。入手术室后阴道继续流出红色液体150 ml，胎心听不清，产妇自觉便意感，于9时52分在会阴左侧切下顺娩一女婴，体重3400 g，Apgar评分1分，伴严重失血体征，脐带干瘪，给予吸痰、气管插管面罩吸氧、胸外按摩、脐静脉注射纳洛酮及肌内注射肾上腺素等，抢救2 h后新生儿死亡；产后按压宫底见血性羊水400 ml，胎盘胎膜自落后见：脐带呈分支状附着在胎膜上，脐带血管走行于羊膜与绒毛膜之间，长约12 cm，胎膜破口处可见一管径约0.3 cm的脐血管断裂。产后诊断：（1）足月妊娠分娩；（2）帆状胎盘并前置血管破裂；（3）急性胎儿宫内窘迫；（4）新生儿重度窒息、失血性贫血死亡。产妇产后给予抗生素预防感染，5天后痊愈出院。
2 讨论
2.1 发病机制 正常情况下，脐带血管在胎盘上呈伞形分布进入胎盘，当脐带在胎盘上异常附着时，血管可在胎膜上延伸走行，帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐血管呈树枝状走行羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，外周无华通胶保护，易破裂出血，也称为脐带帆状附着，有文献报道其发生率为0.24%～1.25%［1］。当附着在胎膜上的血管通过子宫下段或跨越子宫颈内口，位于胎先露之前时，称为前置血管。帆状胎盘合并前置血管的发生率为0.026%［2］。当破膜时一旦前置血管破裂，即刻引起胎儿失血缺氧，可在短时间内危及胎儿生命，当胎先露下降压迫前置的血管时，胎儿循环受阻，也可发生宫内窘迫，是一种独特的高危妊娠。
2.2 临床特点 （1）随宫腔压力改变，胎心监护出现异常变化；（2）破膜随前置血管破裂，出现阴道流血；（3）出血后胎心变化急剧，短时间内威胁胎儿生命；（4）产后胎盘胎膜检查可见脐血管异常附着并断裂；（5）新生儿有严重失血体征；（6）血涂片找到胎儿有核红细胞或幼红细胞。
2.3 误诊原因 帆状胎盘并前置血管破裂出血发生在临产前后，血管破裂出血常伴随破膜，其临床特点为妊娠晚期或破膜时出现无痛性、持续性阴道出血，出血后随之出现急剧的胎心变化，由于极少发病，医生缺乏充分认识，极易和常见的前置胎盘、胎盘早剥及临产见红等产前出血相混淆［3，4］。
2.4 处理体会 近年来使用彩色多普勒超声影像观察胎盘血流、血管走行及胎盘附着情况，使帆状胎盘在产前诊断已成为可能，并且行经阴道超声可直接观察到胎膜上前置血管走行情况，对早期及时诊断亦有很大帮助［5］。产程中如宫腔压力改变或出现少量阴道流血，并伴有明显胎心异常者应考虑本病，行人工破膜阴道检查时，应仔细检查胎膜内是否有管径细小、有搏动感而不滑动的前置血管，以免破膜引起前置血管破裂。前置血管破裂一经诊断，若尚不具备即刻阴道分娩的条件，应争取时间行剖宫产终止妊娠，新生儿科医生应同时到场参加新生儿复苏。术中断脐前尽量将脐血挤向新生儿，断脐后将胎盘血回输给新生儿，是尽快补充血容量的紧急措施。据文献报道，前置血管发生破裂出血时，剖宫产胎儿的病死率与阴道分娩者相差无几［6］。所以必须强调的是，因失血达到一定量后，胎儿情况急转直下，手术开始前必须再次听胎心，以避免行不必要的剖宫产术。本例实属幸运。
【参考文献】
1 陈忠谷，杜心谷，刘伯宁.妇产科病理学.上海:上海医科大学出版社，1996，317-318.
2 黄祝玲.妇产科手册，第3版.上海:上海科学技术出版社，1998，114.
3 李自新.危重急症的诊断与治疗.北京:中国科学技术出版社，1995，122-124.
4 张惜阴.实用妇产科学，第2版.北京:人民卫生出版社，2003，223-225.
5 Raga F，Ballester MJ，Osborne NG，et al.Role of color flow Doppler ultrasonography in diagnosing velamentous insertion of the umbilical and vasa previa.J Reprod Med，1995，40:804-808.
6 Dupre AR，Morrison JC，Martin JN，et al.Clinical application Of the Kleihauer—Betke test.J Reprod Med，1993，38:621-624.
作者单位：325014 浙江温州，温州市瓯海区第三人民医院妇产科