改良小切口手术治疗单节段腰椎间盘突出症

【摘要】  目的 探讨改良小切口手术治疗单节段腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 2002年3月～2006年6月对72例单节段腰椎间盘突出患者，采用改良小切口手术治疗，观察术后症状缓解程度。结果 术后随访6个月～2年，平均14个月。参照陆裕朴评定标准，优：术后症状全部消失，患者总体感觉同患病前健康水平，共60例（83.3%）；良：术后腰痛症状消失，小腿麻木不适酸胀感均不明显，共7例（9.7%）；可：术后腰痛症状消失，足趾及小腿外侧麻木虽明显减轻，但未完全消失，共4例（5.6%）；差：术后症状无改善，共1例（1.4%）；优良率93.1%，无手术并发症和死亡病例。结论 改良小切口手术治疗单节段腰椎间盘突出，手术创伤小，不破坏脊柱稳定性，手术效果良好。

【关键词】  单节段椎间盘突出；外科手术；改良小切口

    我科2002年3月～2006年6月应用改良小切口手术治疗单节段腰椎间盘突出症72例，术后经过6个月～2年的随访，优良率93.1%，疗效满意。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组共72例患者，男46例，女26例；年龄36～70岁，平均54岁。病程3个月～20年。所有患者均经过X线摄片、CT检查、腰椎MRI检查确诊。腰椎间盘突出部位：L3～4 6例，L4～5 40例，L5 S1 22例，合并黄韧带肥厚18例，后缘骨赘增生15例，后纵韧带骨化5例，侧隐窝狭窄20例，极外型3例。

    1.2  治疗方法  患者硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空。在手术节段的棘突旁0.5 cm插入7号长定位针头至椎板下缘。C型臂X线机透视下定位，调整针头方向对准椎板间隙。以定位针为中心纵向切开皮肤3～4 cm，切开腰背筋膜，用小号的骨膜剥离器沿棘突骨膜下剥离，将骶肌等肌肉自椎板及椎板间隙上剥离。用直角椎板拉钩插入切口中。将骶棘肌牵拉向外侧，将拉钩的尖头插于横突并加以固定，显露病变节段椎间隙，用骨刀凿除或咬骨钳咬除上下腰椎的部分椎板，切除黄韧带，适当扩大骨窗显露神经根，探查椎管前壁，确认突出的椎间盘后，切除关节突内侧1/3，扩大神经根入口区，使神经根能够移动2 mm以上，保护好硬膜囊及神经根，然后用直径5～10 mm环锯切除后纵韧带、椎间盘纤维环、增生的骨赘，用髓核钳咬除髓核。如伤及静脉丛出血多时可用大环锯套筒置入以保护脊髓神经，然后用髓核钳从套筒内取出髓核，安全又快捷。如为L5 S1极外型突出，则要扩大伤口，并用咬骨钳咬除上下关节突，用髓核钳咬除髓核后，行椎间植骨融合。术后卧床2周，带腰围下床活动。

    2  结果

　　术后随访6个月～2年，平均14个月，参照陆裕朴评定标准。优：术后症状全部消失，患者总体感觉同患病前健康水平，共60例（83.3%）；良：术后腰痛症状消失，小腿麻木不适酸胀感均不明显，共7例（9.7%）；可：术后腰痛症状消失，足趾及小腿外侧麻木虽明显减轻，但未完全消失，共4例（5.6%）；差：术后症状无改善，共1例（1.39%）；优良率93.1%，无手术并发症和死亡病例。

    3  讨论

    3.1  手术适应证  （1）单节段椎间盘突出；（2）腰痛、下肢痛症状严重伴有严重间歇性跛行，影响工作和生活；（3）出现神经损害体征；（4）CT或MRI检查确诊；（5）经专科严格系统的保守治疗症状无改善，患者迫切要求手术治疗。

    3.2  术前准备  （1）指导患者在床上进行腰背肌锻炼；（2）训练患者在床上大小便，因为术后要卧床休息一段时间；（3）加强心理治疗，使患者了解手术的目的，消除恐惧心理，配合治疗。术前定位非常必要，由于患者体表标志不明显，用解剖标志定位往往容易出错，本术式采用小切口，因此手术定位必须准确。本组患者采用俯卧位，在预定切除的间隙放置1枚回形针，用X线机或C型臂X线机透视确认，然后画线，固定标志物X线片，必要时用CT定位。本组手术部位准确率达100%。

    3.3  术中注意事项

    3.3.1  重视对神经根的减压  神经根通道入口区是指神经根离开硬脊膜到峡部的上缘区域，椎体及椎间盘后面构成前壁，突出的关节突内侧、关节囊、黄韧带构成后壁。因此，增生的骨赘、肥大的关节突、黄韧带、突出的椎间盘均可导致入口区域变窄，单节段开窗髓核摘除术后症状复发的主要原因是不对侧隐窝及黄韧带进行处理，导致腰椎间盘突出症患者手术后未能消除或明显缓解症状，或缓解一段时间后症状复发，不能维持正常的生活和工作，需要再手术治疗。国内外文献报道再手术率为2%～16%［1］。因此，对本组患者神经根入口区均进行扩大，切除黄韧带，扩大侧隐窝和神经管，使神经根能移动2 mm以上，并在手术过程中注意保护硬膜外脂肪，术后让患者行直腿抬高训练，防止术后神经根粘连，确保术后疗效。

    3.3.2  环锯的应用  本组患者有椎体后缘骨赘形成15例，后纵韧带骨化5例，突出椎间盘钙化6例，用尖刀是不能切除的，用骨凿不安全，出血又多，用环锯就可以一次将其切除，既彻底又安全；椎间盘退变椎间隙变窄，髓核钳很难进入椎间隙取出髓核，用环锯切除部分骨质，髓核就能顺利摘除，同时可以做椎间植骨融合（8例）；应用环锯切开椎间盘后，取出管芯，髓核钳可以从环锯套筒进入取出髓核，不会损伤神经，特别发生硬膜外静脉丛破裂出血多，术野不清楚时，环锯套筒可以阻止血液流入术野，亦可保护神经，使手术安全快速。

    3.3.3  本术式的优点  （1）切口小，约3 cm左右，损伤小，出血少，出血量20～120 ml，平均50 ml，手术时间短，约30～50 min，平均40 min；（2）小骨窗髓核摘除对腰椎稳定性影响较小，而椎板切除易导致腰椎失稳［2］；（3）应用环锯可以切除增生的骨赘，又可以保护神经脊髓，使手术操作安全快捷；（4）卧床时间和住院时间大大缩短，住院费用减少。

【参考文献】
  1 张伯勋，卢世璧，朱盛修.腰椎间盘突出症术后疗效欠佳的原因分析.中华骨科杂志，1981，1：83．

2 阮狄克，吕维加，费正奇，等.节段开窗髓核摘除对腰椎稳定性的影响.中华骨科杂志，1999，19（5）：269-271.

作者单位：528429 广东中山，中山市黄圃人民医院骨科