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首页医源资料库在线期刊中华现代中西医杂志2007年第5卷第5期

腰-硬联合麻醉在老年双膝关节置换术中的应用

来源:《中华现代中西医杂志》
摘要:【摘要】目的探讨腰-硬联合麻醉在老年双膝关节置换手术中应用的可行性及管理。方法50例均采用腰-硬联合麻醉,选择L3~4或L2~3为穿刺点,腰麻视患者年龄及一般情况在10~20s内注入0。5ml,向头端或尾端置入硬膜外导管,1。5h后开始硬膜外麻醉并视患者情况小量追加1。...

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【摘要】    目的 探讨腰-硬联合麻醉在老年双膝关节置换手术中应用的可行性及管理。方法 50例均采用腰-硬联合麻醉,选择L3~4或L2~3为穿刺点,腰麻视患者年龄及一般情况在10~20 s内注入0.75%布比卡因1.0~1.5 ml,向头端或尾端置入硬膜外导管,1.0~1.5 h后开始硬膜外麻醉并视患者情况小量追加1.5%利多卡因。建立完善的血流动力学监测。结果 所有患者均获得充分的麻醉效果,完全完成麻醉和手术。腰麻后35例有不同程度血压下降,其中3例血压下降明显。在使用骨黏合剂后,2例出现严重血压下降至80/60 mm Hg,心率加快至150次/min,1例出现频发室早,经对症处理后基本恢复正常。28例患者放止血带后血压有不同程度下降,快速输血输液后恢复正常。结论 腰-硬联合麻醉可用于老年双膝关节置换术,完善的监测、小量分次用药、严密观察病情、适时对症处理是保证患者安全的关键。

【关键词】  腰-硬联合麻醉;老年;双膝关节置换

    20世纪以来,发达国家和发展中国家呈现人口老龄化趋势,老年人手术的数量日益增加,手术范围也逐渐扩大[1]。老年膝关节骨性关节炎是老年多发病、常见病,为了提高生活质量,加之经济状况及医疗保健水平的不断改善,膝关节置换术存在逐年增多的趋势,双膝关节同时置换,一次麻醉完成两次手术,可以缩短病程,降低医疗费用,为广大老年患者所接受,但给手术和麻醉增加了难度。本文总结我院近期实施的老年双膝关节置换手术50例的麻醉资料,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  50例老年患者,男19例,女31例,年龄65~83岁,平均75.3岁,ASAⅡ~Ⅲ级,均有一种或多种心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿、神经及精神系统合并症。

    1.2  麻醉方法  术前肌注苯巴比妥钠0.1 g及阿托品0.3 mg(无禁忌者),入室后连续监测ECG、BP、SpO2,并持续低流量面罩吸氧,患者侧卧,脊柱尽量屈曲使腰椎后凸,常规消毒铺巾,选择L3~4或L2~3间隙为穿刺点进行穿刺(直入或侧入),确定16 G硬膜外穿刺针到达硬膜外腔后,将27 G腰穿针通过该针进入蛛网膜下腔,拔出针芯,脑脊液流出后视患者年龄及一般情况在10~20 s内推注0.75%布比卡因1.0~1.5 ml,拔出腰穿针后向头端或尾端置入硬膜外导管并固定,然后平卧、调节麻醉平面在T10以下。腰麻后1.0~1.5 h硬膜外注射1.5%利多卡因3 ml,10 min后根据情况追加1.5%利多卡因5~7 ml,以后视患者全身情况每30~45 min追加1.5%利多卡因3~5 ml,术中适当给予镇静剂。术后常规使用硬膜外患者自控镇痛,配方药量要适当减小。

    2  结果

    50例均安全完成手术和麻醉。手术时间250~300 min,平均270 min。腰麻后有35例出现不同程度血压下降,多数经快速输液后得以纠正,仅有3例血压下降明显至90/60 mm Hg,使用麻黄素5 mg静脉注射。术中有5例在使用骨黏合剂后血压下降,其中2例出现严重血压下降至80/60 mm Hg,并出现心率增快至150次/min,1例出现频发室早,经快速输血输液、应用升压药、2%利多卡因5 ml静脉缓慢注射等处理后未出现严重并发症。28例患者在放止血带以后出现不同程度血压下降,对症处理后基本恢复正常。50例患者术中失血量700~2000 ml,平均1200 ml,输红细胞4~8 u,平均6 u,血浆200~600 ml,平均400 ml,胶体液1000~2000 ml,平均1200 ml,晶体液2000~3000 ml,平均2600 ml,尿量700~1500 ml,平均1200 ml。

    3  讨论

    术前对患者全身情况进行评估,对各种合并症进行有效的治疗,调整各器官功能至最佳状态,以提高麻醉手术的耐受力。老年患者术前常合并有心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿、神经及精神系统等多种疾病,加之膝关节疾病患者行走不便活动减少,体质往往很差,对麻醉和手术的承受能力也差,因此,必须对合并症进行全面有效治疗,必要时请内科等科室会诊指导治疗,力争使老年患者以最佳的状态应对麻醉和手术,提高麻醉手术的安全性。

    麻醉方法的选择,既要根据患者情况和手术要求,又要结合麻醉医师的技术和经验,考虑当时当地的客观条件如药物、器械供应等因素来决定具体的麻醉方案,原则上应尽量简单以减少麻醉对患者的生理干扰,但又需要有效地抑制手术刺激引起的过度应激反应,维护麻醉期间生理状态,包括机体氧的供需平衡,液体平衡和血流动力学稳定等[1]。至今许多学者仍认为,老年人选用意识丧失的全身麻醉不如选用能够保持清醒状态的麻醉方法为好[2]。中国是世界上椎管内麻醉应用最广泛、经验最丰富的国家,虽然老年人脊椎骨质增生、韧带钙化,使穿刺难度大大增加,但低位手术仍以椎管内麻醉为首选,避免全身麻醉对老年患者心肺功能的影响[3]。但是,是否可以应用腰-硬联合麻醉,目前尚有争议或疑问,腰-硬联合麻醉结合了腰麻、硬膜外麻醉的优点,具有起效快、效果确切、药物用量小、麻醉时间能够延长,便于术后镇痛等特点,只要小量、分次用药,仔细观察病情,适时对症处理,腰-硬联合麻醉是可以用于老年双膝关节置换手术的,王建生曾报道腰-硬联合麻醉用于102岁高龄患者全髋关节置换获得成功的经验[4],因此,腰-硬联合麻醉应用于老年双膝关节置换术是安全的。

    腰麻后麻醉平面虽然控制在T10以下,但多数患者血压还是有不同程度下降,说明老年患者血管代偿能力较差,麻醉初期适当扩容,出现血压下降后快速输入胶体液,一般可以纠正。

    术中骨黏合剂应用所造成的并发症问题应引起重视。骨黏合剂为一高分子聚合物,又称丙烯酸类黏合剂,由聚甲基丙烯酸甲酯粉剂和甲基丙烯酸甲酯单体构成,两者混合后在髓腔内产热高达80 ℃~90 ℃,使髓内压急剧升高并释放单体,单体可造成周围血管扩张、低血压和心动过速,剂量大时可引起肺水肿和出血,以至于死亡[2]。虽然膝关节置换应用骨黏合剂的量和应用部位不及髋关节置换对循环系统造成的危害大,但仍是该类手术中引起重视的问题,本组有2例出现严重的血压下降,经及时处理基本恢复正常。因此,笔者认为在使用骨黏合剂以前收缩压必须在100 mm Hg以上,或应用小剂量升压药进行预防[4]。

    止血带的应用是另一个应引起重视的问题。止血带压力过大、时间过久或麻醉作用不全时,均可出现止血带疼痛,这种疼痛系肢体缺血引起,多数患者难以忍受,表现为出冷汗和烦躁不安,因此,观察患者有止血带反应时追加硬膜外麻醉药物。放止血带后可能出现止血带休克,表现为恶心、呵欠、出汗、血压降低,特别是在使用骨黏合剂后放止血带更要引起注意,有文献报道膝关节置换术因放止血带后患者心搏骤停而死亡的教训,应引以为戒[2]。

    术中气道管理也很重要。老年人肺泡弹性因年龄增加而降低,肺顺应性降低[5],SpO2也降低,应常规低流量吸氧,因应用镇静药物引起的一过性呼吸抑制采取正压通气供氧,以保证SpO2在理想水平。

    手术完毕后要对患者全身情况进行二次评估,主要是保证患者有足够的血容量,不至于在体位搬动或电梯效应时引起患者血流动力学急剧改变而带来严重不良后果。

【参考文献】
  1 杭燕南,庄新良.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社,2002,818,828.

2 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1987,829,805-806.

3 叶平安.应用麻醉学.西安:陕西科学技术出版社,1986,40.

4 王建生.腰-硬联合麻醉用于102岁高龄患者全髋关节置换一例.临床麻醉学杂志,2005,7:476.

5 特殊病例的麻醉处理.南京:江苏科学技术出版社,1983,190-215.

(编辑:陈 沁)


作者单位:471002 河南洛阳,洛阳正骨医院麻醉科

作者: 秦文英,康定坤 2008-6-30
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