老年性肺炎的特点与治疗

【关键词】  老年性肺炎

    老年人免疫功能降低，肺的净化系统衰退，免疫衰老是老年人肺炎发病、病死率增高的重要原因之一。老年人免疫功能减退，可能T淋巴细胞在免疫应答中的作用减弱，估计相类似的免疫改变亦发生于老人的肺脏内，而致肺内不能产生足够的特异性抗体来针对细菌起最适宜的调理作用；肺泡内衰老的T淋巴细胞虽能识别侵入的细菌，但对这些抗原刺激所产生的活力及增殖能力却大为削弱。在老年人中，虽然巨噬细胞的功能正常，但开始衰老的T淋巴细胞补充不足，以致影响吸引多核中性粒细胞，所以肺炎的局部反应常较轻，同时由于体液免疫水平的降低，因而对致病菌的防御功能大为减弱，细菌可在肺内立足、生长、繁殖发生感染，多数病变发展迅速，导致难治的严重肺炎。肺炎仍是老年人的多发病，随着逐渐步入老龄化社会，老年性肺炎有增加趋势，据文献报道， 肺炎仍然是老年人直接死因的一个主要因素，现笔者就临床工作的体会，概述老年性肺炎的特点与治疗。

    1  病因

　　老年性肺炎的患者经常因排痰功能下降，或者由于意识障碍，使痰标本采集不满意，因此病原菌不清楚的病例较多。老年人肺炎的病原体中，细菌仍占主要地位。20世纪50年代肺炎的病原菌以肺炎球菌为主。20世纪60年代以金黄色葡萄球菌为主。近年来，革兰阴性杆菌以流杆嗜血杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠源杆菌，一些以往较少报道的病原菌如军团菌也不少见。老年性肺炎一般均发生于某些原发病以后，以脑血管病为常见，其次是心血管病、呼级系统疾病、恶性肿瘤等疾病。在脑血管疾病中，肺炎是直接死因，占50%以上，其他疾病中，肺炎的直接死因占25%以上。

    2  临床特点

　　老年性肺炎多为支气管肺炎与青壮年肺炎不同。表现为吸入性肺炎和坠积性肺炎，常在意识障碍和长期卧床时发生。老年性肺炎起病常隐袭，常以食欲不振、无力等症状起病，咳嗽、咳痰、发热、气短等症状多见，发热以低热为主，少伴有畏寒，极少有咯血，此类患者易合并脱水，此时痰液易变稠难以咳出，进一步加重了通气障碍。其预后欠佳，此时及时补液病情可得到进一步改善。听诊肺呼吸音减弱，部分患者有细湿啰音。半数患者白细胞计数在正常范围内，但中性粒细胞计数偏高，多伴有核左移。半数合并贫血和低蛋白血症，极易发生电解质紊乱，以低钠、低血钾症为常见，常易并发呼吸衰竭，多数有心电图异常改变。

    3  治疗

　　本病的疗法以抗感染治疗为主，但支持、对症等一般疗法亦很重要，即综合治疗。如果能确定病原菌有针对性治疗更好。确定不了病原菌时，需选用抗菌谱广、耐药少的抗生素，治疗时要充分考虑致病菌的种类及其耐药性以及药物到达肺部的浓度、副作用（主要对肾脏的损害）。治疗时注意以下几个原则：（1）对以往健康的老年人肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌等引起较多见。可选用氨芐青霉素、先锋霉素、氟喹诺酮类抗生素。（2）对于慢性疾病基础上合并肺炎时，革兰阴性杆菌多见，需选用：对于流感杆菌，首选氨芐西林，但鉴于对此药的耐药菌株日渐增多，故宜先与氯霉素联用，当检验证明细菌不产生β-内酰胺酶时，就单用氨芐西林。红霉素与氨基苷类抗生素与上述药物联用有协同作用。当感染严重，且细菌对以上两种药物均已耐药时，可选用第三代头孢菌素。对于绿脓杆菌，一般先用半合成青霉素加氨基苷类抗生素。如羧苄西林、呋芐西林、哌拉西林与一种氨基苷类抗生素如丁胺卡那霉素、庆大霉素、布妥霉素联用。第三代头孢菌素如头哌酮头孢他定对绿脓杆菌有效。可与氨基苷类抗生素联用。第四代头孢菌素及新喹诺酮类药物对绿脓杆菌作用较强对于原肠杆菌如大肠杆菌、产气杆菌，一般采用氨芐西林与一种氨基苷类抗生素合用。环丙沙星对大肠杆菌也有较强的抗菌作用。对于克雷白杆菌选用第二代、第三代头孢菌素，对于军团菌首选红霉素。在治疗以杆菌感染为主的老年性肺炎时，宜大剂量，长疗程，联合用药，静脉滴注为主。雾化吸入治疗为辅；使用氨基苷类抗生素时，要注意对肾功能的损害。（3）加强患者的营养，充分给水分和痰液引流，注意氧疗，心功能情况。

作者单位：