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【关键词】 脾约证
脾约证是指胃热肠燥，津液受伤，使脾不能为胃行其津液，以致大便秘结的证候。
1 病证及方法
本证首见于张仲景《伤寒论》的“阳明病篇”，其有关条文如下：“太阳阳明者，脾约是也”。“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。从上述条文中可以看出，脾约证成因如下：（1）太阳病发汗解表之后，损伤津液，胃热肠燥，约束脾阴转输功能而致大便秘结。（2）脾阴不足，胃中有热，脾之转输功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，致使津液偏渗于膀胱而不能濡润于肠道，从而使小便数，大便硬。脾与胃相表里，胃为水谷之海，主受纳腐熟，脾主运化转输水谷精微，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素问·太阴阳明论》：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。” 在条文中，“趺阳脉”属足阳明胃经，“趺阳脉浮而涩”，浮主阳盛，涩主阴虚，见于趺阳部位则“浮”为“胃阳亢盛”，“涩”主“脾阴不足”。今胃强脾弱，强阳煎灼弱阴，使脾之功能受到约束，不能为胃行其津液，以致津液偏渗膀胱而小便数，不能还于胃中以滋润大肠而使“大便则硬”，此即“浮涩相搏，其脾为约”。综上所述，可知脾约有两个意思： 一约者，穷乏也，津液素亏，脾无津液而穷约。二约者，约束也，脾之弱阴被胃之强阳所约束，津液不能还于胃中［1］。脾约证以大便难为主要临床表现，这种大便难有以下特点：经常性、习惯性大便秘结，其粪块异常干硬，虽数日不大便，但无所苦，即不见潮热、谵语、腹满痛等症。脾约之证，治以润肠滋燥，缓通大便，方用麻子仁丸，其方组成及用法如下： 麻子仁二升（500 g），芍药半斤（250 g），枳实半斤（炙）（250 g），大黄一斤（去皮）（500 g），厚朴一尺（炙去皮）（250 g），杏仁一升（250 g），上六味，蜜和丸，如梧桐子大饮服十丸（9 g），日三服，渐加，以知为度。麻子仁丸即小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药而成。方中麻子仁润肠通便为主药；杏仁降气润肠，芍药养阴和里，共为辅药；枳实破结，厚朴除满，大黄通下，共为佐药；蜂蜜润燥滑肠，用以为使，全方具有润肠通便缓下之功［2］。其服法采用渐加法，直至大便变软易于排出即可。正如王晋三所言：“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以枳朴大黄承气法胜之，则下不亡阴，法中用丸渐加者，脾燥宜用丸法以遂脾欲，非此胃实当急下也［3］。”现代药理研究表明，麻仁含脂肪油约31％，并含挥发油、蛋白质、维生素、磷脂等，为润滑性泻药；芍药有解痉、镇痛、镇静之效；枳实兴奋胃肠功能，增强其蠕动和收缩力；大黄泻下、利胆；厚朴解痉、健胃、镇痛；杏仁镇咳、祛痰，其所含杏仁油对蛔虫、钩虫、蛲虫有杀灭作用［2］。
2 临床应用
本方应用较广，分述如下：（1）治疗老年人，久病津枯血燥，内无邪热的习惯性便秘、慢性便秘。患者，男，72岁，患大便秘结10余年，每服麻子润肠丸，而大便始通，停药复如故。每次大便干结如球，纳可，精神亦佳，偶见神疲短气，余无特殊不适，舌体胖，苔黄薄，脉沉细而滑。证属高年津亏肠秘，又见气虚，仍守麻子仁丸加味，乃变其制，去苦寒之大黄，加入蜂蜜、核桃一起润肠通便，取得较好疗效［4］。（2）治疗产后大便秘结。患者，女，29岁，产后大便秘结，3～4天排便1次，致肛门裂伤，疼痛难忍，来就医。一方面用水针治肛裂，一方面用麻子仁丸调其大便，1周左右，肛裂基本愈合，大便正常。（3）治疗顽固性尿频数伴大便干结者。一位患者，尿频数3年，屡治无效，经检查排除器质性病变，多次尿常规检查基本正常，近几月尿频加重，达每小时5次，色黄，大便干结，已两天未解。证属胃中燥热，脾阴不足。用本方加味，更加生地、覆盆子、黄芩，服药4剂，大便通调，尿频改善，每小时排尿2次，原方续服5剂，尿频已止，再予以原方3剂以巩固疗效，观察6个月未见复发［4］。（4）治疗老年便秘伴燥咳。患者，女，74岁，咳嗽，胸痛2个月，服中西药效微。诊见：咳嗽，胸痛，痰少带血丝，不易咳出，咽干口燥，形体消瘦，神萎，食欲不振，肚脐部疼痛，按之痛甚，大便8日未解，舌淡红，苔薄，脉细软微散。本病之成缘于年老津亏，虚热内生，肠失濡润，大便秘结，腑气不通，肺失肃降，复感燥热之邪，更耗阴液，最终致阴虚燥咳。治以滋阴通腑，润肺止咳。方用麻子仁丸合麦门冬汤，取得良效。（5）治疗老年便秘伴烦躁。患者，男，66岁，久有心烦失眠症。常见头晕目眩，近一年来大便干结，小便频数，时见神志失常，骂詈不休，某医院诊断为“老年性更衣性精神病”，予以清热泻火，安神之剂，病稍好转，复如故。今大便干结5日，口苦心烦，急躁易怒，胸胁痞闷，舌红少津，有瘀斑，苔薄黄，脉弦细。此乃津液不足，大肠干燥，肝胆失于条达，肺失宣降，瘀热上犯，上蒙清窍所致。治以泻火逐瘀，润燥滑肠。用本方，服三剂，泻3次，泻下硬黑晦如煤状便，诸症好转，上方改丸。（6）用于肛门疾病术后。王承业等应用本方防止术后第一次排便时由于大便干燥引起的疼痛及出血，效果良好。曾应用于500例患者，其中有效（服药后大便变软，成条状易于排出）479例，无效（服药后大便仍干燥或2～3天排便1次21例，有效率为95.8％［4］。（7）治疗便秘伴月经不调。患者，女，未婚，其经错后伴便秘2年，约45天1行。证属素体胃热肠燥，灼热阴液，肠失濡润，血行不畅。治以润肠通便，行气通经，用本方加减，用8剂，服完后次日，月经来潮（此次月经间隔29天），行经4天，颜色正常，随访2年，大便、月经均正常［4］。另有报道，麻子仁丸还可以治疗蛔虫性肠梗阻，亦取得良好效果。
3 体会
综上所述，脾约证由胃热肠燥津亏所致，其主证为大便硬，但“不更衣十日，无所苦也”，宜润下法，主方麻子仁丸。麻子仁丸其临床应用较广，已举例如上。笔者体会：只要把握住“胃热肠燥津亏”之病机及“大便硬”的主证，以麻子仁丸或汤为主方，随证加减，必能取得良好的临床疗效。
【参考文献】
1 刘渡舟，傅士垣.伤寒论诠解.天津：天津科学技术出版社，1983，143-144.
2 金家浚.中医百家方论荟萃.重庆：重庆出版社，1994，142-144.
3 阎洪臣.伤寒论析要.长春：吉林人民出版社，1984，214-215.
4 魏菊仙.中医名方应用进展.北京：中国医药科技出版社，1991，61-63.
作者单位：130041 吉林长春，吉林大学第二医院民康医院综合内科