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【关键词】 子宫瘢痕妊娠
1 病例摘要
患者，女，33岁。因“停经2+个月，阴道流血1天”于2007年9月15日。2004年行剖宫产手术。2007年8月22日佛山市第一人民医院B超:子宫双侧附件未见异常。血HCG:35041.7 mIU/ml，孕酮:9.43 μg/L。9月10日番禺何贤医院血HCG:22470.0.7 mIU/ml，孕酮 6.17 ug/L。B超:子宫下段妊娠，并向瘢痕处植入。住院后查血HCG 4009.600 mIU/ml，孕酮:3.38 ng/ml。B超提示:子宫前壁不均质包块（2.3 cm×1.3 cm），手术瘢痕组织有妊娠包块可能。9月18日查血HCG:3204.400 mIU/ml，孕酮:3.44 ng/ml。血HCG呈下降趋势，考虑“稽留流产”。于9月29日给予MTX 50 mg隔日静推×3天（9月29日，10月1日，10月3日）及四氢叶酸0.06 g隔日肌注×3天（9月30日，10月2日，10月4日）疗法，并配合中药方5剂内服协同治疗（中药方：当归15 g，赤芍15 g，红花6 g，黄芪15 g，厚朴10 g，枳壳12 g，川芎12 g，牡丹皮12 g，红参10 g，防风10 g，黄连8 g，蒲公英15 g，皂角刺6 g）。9月22日血常规:WBC 4.40×109/L，PLT 188×109/L。血HCG:1318.400 mIU/ml，孕酮:2.50 ng/ml。9月25日B超:子宫前壁实性为主不均质包块（4.7 cm×5.4 cm×4.7 cm），手术瘢痕组织妊娠包块可能。盆腔未见明显积液。血HCG:869.600 mIU/ml，血常规:WBC 4.10×109/L，PLT 138×109/L。9月29日血HCG 365.400 mIU/ml，孕酮1.79 ng/ml。9月30日复查B超:子宫前壁不均质包块，包块较前变化不大。盆腔少量积液。住院第15天，患者要求出院，给予出院，
嘱门诊随诊。11月1日门诊复查B超:子宫前壁不均质包块（0.7 cm×1.4 cm×1.7 cm），血HCG:2.900 mIU/ml。12月18日复查B超:子宫双侧附件未见异常。月经已复潮。
2 讨论
（1）子宫瘢痕妊娠，指受精卵着床在既往子宫瘢痕处。其原因与输卵管畸形、盆腔炎症、盆腔手术史、宫内节育环及一些器质性病变有关（如子宫内膜异位症等），其确切的发病率尚不统一，发生率为同期异位妊娠的4.85％～10.11％不等，误诊率高。随着剖宫产率的增高，此病也相应增高。多表现为早期反复阴道流血及刮宫时出现大出血，但B超未见宫内有孕囊样组织。在早期与早孕、先兆流产、宫颈妊娠的表现相似。此患者有剖宫产史，结合B超提示子宫下段近瘢痕处有不均质包块要考虑此病。（2）MTX是一种对滋养细胞肿瘤高度敏感的化疗药物，可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收是目前国内外公认的有效杀胚药物，在临床治疗异位妊娠中起到不可低估的作用。但MTX有骨髓抑制的不良作用，主要引起白细胞和血小板的减少，而四氢叶酸可抑制MTX对正常细胞的损害程度，通过相互间竞争作用，能抑制MTX对骨髓和胃肠黏膜反应。但四氢叶酸不宜与MTX同时使用，以免影响后者抗叶酸作用，应在MTX使用后24～48 h再启用。本例中MTX与四氢叶酸交替使用，不仅充分发挥了MTX的杀胚作用，而且大大降低了骨髓抑制等不良反应的发生。（3）MTX与中医中药相结合，作为异位妊娠的保守治疗方案，渐渐为临床所认可，形成一种日臻完善的治疗模式。
作者单位：511495 广东广州，广州中医药大学祈福医院