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【关键词】 产褥期
产褥期发病率为0.61‰～1.5‰，妊娠期仅为0.13‰～0.5‰，剖宫产进一步增加发生产后静脉血栓病的风险［1］。此外，由于产褥期静脉血栓形成多发生在产后7～10天之后，实际产褥期发病率可能还要高。我院在2005～2006年剖宫产术后下肢静脉血栓形成1例，现报告如下。
1 病例资料
患者，女，25岁，孕1产0，因“停经40周，规律腹坠2 h”于2005年10月4日入院。现病史：患者平素月经规律、停经50天出现恶心、同时测尿HCG阳性、孕4个多月出现胎动、孕期平顺。入院前2 h出现规律腹坠。既往史：平素体健、家庭中无遗传性疾病史。查体：体温36.4 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压140/90 mm Hg，发育正常、营养中等、心肺正常、下肢水肿（+）。产科检查：腹围104 cm、宫高36 cm、胎位LSA、骨盒外测量骶耻外径19 cm、出口横径8 cm、无异常、宫口开大1 cm、先露为臀、平坐骨棘水平、宫缩规律、强度好、估计胎儿体重3 800 g左右。实验室检查：血红蛋白102 g/L，白细胞9.0×109/L，红细胞比容34%，尿蛋白（+），凝血功能：凝血酶原时间12.5 s、凝血酶时间15 s、纤维蛋白原4.1 g/L，肝肾功能检查无异常。入院后诊治疗情况：因臀位临产，胎儿较大，在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术顺利，分娩一男婴3850 g，产妇术后恢复顺利，第二天排气，5天后下床活动，但术后体温持续在37.5 ℃以上，术后7天晨起，诉左下肢胀痛难忍、麻木，查体温38 ℃，左下肢均呈青紫色、水肿明显、尤以髂膝关节之间为重，两腿大腿根部周径相差4 cm，沿股静脉走行明显压痛，考虑下肢静脉血栓形成，即刻给予肝素50 mg溶于5%葡萄糖注射液中静脉滴注，低分子右旋糖酐500 ml，静脉滴注，经彩色超声确定栓塞部位为左侧髂股深静脉，请外科会诊，后于当日下午在硬膜外麻醉下开腹探查。术中见子宫如孕3个月大小，子宫下段切口，双侧输卵管、卵巢无异常，切开后腹膜、暴露髂外动静脉，分离静脉并纵行切开血管鞘约7 cm，见静脉管张力较大，且高低不平，分别分离静脉壁上下端，用两根7号丝线从血管下方穿出，提起该段血管，以阻断血流，阶段向切开血管壁长约1.5 cm，钳去条形血块长约12 cm，危害后用肝素加生理盐水稀释至200 ml冲洗血管。放松血管上提线、见血流通畅，用无损伤高分子合成线缝合血管壁切口，探查无出血后关腹。术中出血200 ml，术后给予肝素50 mg稀释后，静脉滴注，每日2次，低分子右旋糖酐500 ml，共用7天，尿激酶60万u/d，静脉滴注3天，给予阿洛西林3.0 g，每日1次，抗炎治疗、抬高患肢、绷带加压，并用硫酸镁热温敷下肢，术后第1天自觉症状明显减轻，水肿开始减轻，术后第5天水肿消退，皮肤颜色恢复正常。术后7天伤口拆线，两腿粗细一致。出院口服潘生丁及阿司匹林治疗。最后诊断：（1）孕1产1，孕40周已娩；（2）单臀；（3）轻度妊高征；（4）左侧髂股静脉栓塞。
2 讨论
静脉血栓病包括两个类型：（1）血栓性静脉类，是静脉壁内膜由于各种原因所致的炎性反应形成血栓，血栓与管壁黏着较紧不易脱落。（2）静脉血栓形成，一般认为主要是由于血流缓慢和血液高凝状态导致血栓形成，大都位于深静脉，血栓与管壁黏着较轻，容易脱落引起肺栓塞，血栓形成后，大多刺激静脉炎症反应，使血栓与管壁黏着变得紧密。
2.1 病因 （1）血流缓慢，血流中有形成分停滞于血管壁，以致血小板在血管内膜黏附，聚集成为血栓形成核心，最后形成血栓。（2）静脉内膜由于各种原因受到损伤，引起内源性或外源性凝血致活酶的形成及血小板聚集使血栓形成。（3）血液高凝状态，血液成分的改变，如凝血因子增多、激活或异常，是形成静脉血栓的重要原因。（4）孕产妇发病原因，由于妊娠期母体生理性改变使血栓更易形成：①凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ及大量纤维蛋白原增加，使妊娠后期妇女血液处于高凝状态。②妊娠期血容量增加30%左右，静脉扩张，子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，下肢静脉压升高，静脉曲张，血液流速减慢。③产后长期卧床使孕产妇更容易好发静脉血栓。④手术引起大量组织破坏，释放凝血活酶，可激活外源性凝血途径。⑤手术产时，长时间取膀胱截位，两腿摆放位置差，影响血流回流造成静脉损伤，发生血栓症机会增加。⑥分娩时脱水及液体补充不足，使血液浓缩，尤其是孕产妇合并妊娠高血压综合征、抗磷脂综合征、静脉曲张等症时则进一步促进血栓形成。本例产妇除因妊娠后生理性改变，具备血栓形成的好发因素外还有轻度妊高征、剖宫产等不良因素，此外下床活动较晚等一些不良习俗也是原因之一。
2.2 临床表现 一般发病在7～10天，最早在术后第2天，迟者在6周以上，本症多发生在下肢及盆腔，下肢左侧多于右侧，其因左侧髂总静脉位于左髂总动脉之下，受压迫后使左侧下肢及盆腔静脉血流阻力大于右侧之故。本例患者发病在产后第7天，而且是左侧发病支持上述观点。由于静脉血栓形成，导致静脉血流受阻，引起血栓部静脉壁及周围炎症，血栓上流静脉明显扩张，血流压力加大，出现下列表现：（1）深部静脉血栓形成最常见于小腿肌肉内静脉丛，顺行滋长繁衍扩展到髂股静脉系统，多于产后尤其是剖宫产术后发病，患侧与健侧下肢粗细相差很大，大腿相差4～6 cm，小腿相差2～4 cm，严重时大腿颜色变白，临床称疼痛性股白肿，本例患者是深部的髂股静脉血栓，具有发热、下肢疼痛、水肿、颜色改变等典型症状。（2）感染性盆腔血栓静脉炎，最常见于产褥感染或感染性流产后，主要由厌氧类细菌感染引起。（3）肺栓塞：下肢或盆腔静脉血栓形成的早期，血栓易于脱落，栓子通过静脉循环到达心脏及肺引起肺栓塞症状。
2.3 预防 了解有无深静脉血栓病史及其他高危因素，纠正分血、脱水、心脏病及糖尿病，术中减少组织损伤及对盆腔血管的刺激，术中术后保持水电介质平衡，鼓励患者早日下床活动，预防预防产褥感染，及时发现小腿部不适等早期症状。
2.4 治疗 （1）一般治疗：①绝对卧床休息，卧床中可以变换下肢位置，足背行伸屈活动，1～2周后炎症消退可允许起床活动。②抬高患肢：将患肢抬高距心脏25 cm左右，有利于静脉回流和消肿。③绷带加压：使用弹力绷带促进静脉回流和消肿。④湿热敷：用25%硫酸镁加温至50 ℃左右，将纱布蘸湿在肢体患处反复多次。硫酸镁有扩张血管解痉止痛作用，有消肿和促进侧支循环建立作用。⑤消炎止痛：使用抗生素预防和治疗感染。（2）抗凝治疗：①肝素是首先的抗凝药，具有强大的抗凝作用，一般剂量按1～1.5 mg/kg（1 mg=100 u）每4～6 h 1次，以静脉给药最好，采用持续静脉滴注或间歇静脉滴注，首次剂量肝素0.5～1 mg/kg，然后24 h所需剂量溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水1000 ml中以1 ml/min速度滴注，肝素应用时需测定凝血时间来调整剂量。②溶栓治疗：一般在患病3天内用药，效果甚为理想，常用的有两种即链激酶和尿激酶。尿激酶最初剂量一般每次8万u，溶于5%葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐250～500 ml中静脉滴注，每日2次。（3）抗血小板疗法：①右旋糖酐：可稀释血液降低血糖度，防止血小板聚集，协助其他方法取得疗效，剂量为500 ml，每日1～2次，静脉滴注7～10天。②潘生丁：能阻止血小板聚集及释放，每日200～400 mg口服，与阿司匹林40～80 mg合用效果好。（4）手术治疗：下肢静脉血栓形成的手术疗法，主要是取栓术。此患者发现栓塞后，除采用卧床休息，抬高患肢，硫酸镁热敷抗炎治疗外，由于发病时间短，栓子位于髂股静脉，范围较广，随时有栓子脱落成肺栓塞危险，也能最快缓解症状，改善下肢循环，大大缩短病程，取得了满意效果。此外，手术前后给予患者的肝素低分子右旋糖酐等抗凝治疗有效地预防了血管的再度栓塞［2］。术后尿激酶及时使用也使一些可能广泛存在于下肢静脉系统内小血栓得到溶解，这些在本例患者治疗过程中起到非常重要作用。总之，妊娠及产褥期合并静脉合并静脉血栓形成如果及时发现积极治疗，正确地处理，防止肺栓塞发生，预后将会良好。
【参考文献】
1 王振义.血栓性疾病诊治进展血栓与止血.山东医药2000，40（21）：37-38.
2 姜方霞，王本英.子宫切除术后下肢静脉血栓形成分析.中华外科杂志，1999，33（1）：46.
作者单位：130515 吉林九台，九台市第二人民医院妇产科