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【摘要】 咳嗽为临床上的常见病症，通常分为外感和内伤两类。内伤咳嗽病机复杂，治疗较为困难。故分析内伤咳嗽的病因病机，阐述内伤咳嗽辨证治疗的主要方法，以为内伤咳嗽的临床诊疗提供更多的思考途径。
【关键词】 中医；内伤咳嗽；病机；辨证治疗
内伤咳嗽是指咳嗽时日已久，或反复发作，以长期咳嗽、咯痰为主症的病症。《素问·咳论》曰“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痛……胃咳之状，咳而呕……”，说明咳嗽虽然为肺脏之本病，但五脏六腑功能失调皆可使其诱发。临床上，内伤咳嗽颇为多见，然其诊疗效果并不令人十分满意，故笔者从“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”理论出发，分析内伤咳嗽的病因病机，并阐述内伤咳嗽辨证治疗的七种主要方法。
1 内伤咳嗽病因病机阐释
1.1 外感咳嗽迁延失治 肺外合皮毛，开窍于鼻，最易感受六淫之邪而引发外感咳嗽。若外感咳嗽迁延失治，久病邪伤肺气，正虚而邪不退，或正虚而复感外邪，邪气留恋壅滞于肺，则肺失宣肃而致咳嗽反复发作，如痰热壅肺型咳嗽等。
1.2 肺脏虚损自病 肺脏虚损自病发展而成咳嗽者，多因肺脏疾病迁延日久，损耗肺气，肺阴亏虚，虚火旺盛，灼伤肺络，肺失宣降，肺气上逆而发为内伤咳嗽，如因肺癌而引发的肺阴亏虚型咳嗽等。
1.3 他脏之病传之于肺 肺为华盖，受五脏六腑之百脉朝会，故五脏六腑发生病变皆可波及于肺，导致肺气上逆而发为咳嗽。正如张志聪云：“肺主气而位居尊高，受百脉之朝会，是咳虽肺证，而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳。”他脏之病传之于肺而发为咳嗽者，多因饮食不节，嗜食辛辣肥甘而酿成痰热，过食寒凉苦泄而损伤脾胃；或七情内伤，肝郁化火而木火刑金，心火亢盛而上炎肺金，气机不畅而瘀浊阻滞，营阴暗耗而阴血亏虚；或体虚劳倦，房劳过度，损伤肾阴而虚火上炎，损伤肾阳而寒饮积滞，以上病变皆可累及于肺而使肺之宣降失常，气机不畅，呼吸不利，肺系功能失调而发为内伤咳嗽，如肝火犯肺型咳嗽等。
2 内伤咳嗽辨证治疗方法
2.1 清热豁痰法 此法适用于痰热壅肺型咳嗽。肺为娇脏，不耐寒热，又为贮痰之器，若外感邪热不散，邪热与痰饮互结，或嗜食辛辣肥甘而酿生痰热，痰热阻滞停留于肺脏，肺络受损，则可导致气机不畅，呼吸不利，发为咳嗽。临床以咳嗽，痰多黄稠，甚则痰中带血，气息粗促，口燥咽干，口鼻气热，渴欲饮水，胸胁胀满或痛，舌红苔黄腻，脉滑数等为主要表现。其基本病机为痰热壅肺，肺络受损；当以清热豁痰，凉肺止咳为治则；代表方药为清金化痰汤加减。
2.2 滋阴养肺法 此法适用于肺阴亏虚型咳嗽。肺脏自病迁延不愈或他脏疾病累及于肺，营阴暗耗，日久损耗肺气，肺阴亏虚，虚火旺盛，灼伤肺络，肺失宣降，肺气上逆而发为咳嗽。临床以久咳不止，痰少而黏，或痰中带血丝，口燥咽干，潮热盗汗，五心烦热，舌红苔少，形体消瘦，脉细数等为主要表现。其基本证机为阴津亏虚，虚火灼肺；当以滋阴养肺，润肺止咳为治则；代表方药为沙参麦冬汤加减。
2.3 清泻心火法 此法适用于心火犯肺型咳嗽。心主火，为阳中之阳，外感火热之邪，或五志化火，皆可引动心火，导致心火亢盛，上炎肺金，煎蒸津血，肺失清肃之令，肺气上逆而咳。临床以咳嗽，口舌生疮，心烦失眠，痰色黄腻，小便短赤，舌边尖红，苔黄，脉数等为主要表现。其基本证机为心火亢盛，上炎肺金；当以清心泻火、润肺止咳为治则；代表方药为导赤散合泻白散加减。
2.4 泻肝清肺法 此法适用于肝火犯肺型咳嗽。情志不遂，郁怒伤肝或忧思气结，日久肝郁化火，肝气升发太过，不受金制，气火上逆，木火刑金，导致肺失清肃而发为咳嗽，甚则迫血妄行而咯血。临床以咳逆少痰或无痰，痰黄质稠难咯，甚则咯血，胸胁胀痛，急躁易怒，面红目赤，口苦头痛，舌红苔黄，脉弦数等为主要表现。其基本证机为肝火亢盛，木火刑金；当以疏肝清火，清泻肝肺为治则；代表方药为黛蛤散合泻白散加减。
2.5 健脾祛湿法 此法适用于脾虚湿蕴型咳嗽。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，饮食不节，过食寒凉苦泄而损伤脾胃，脾虚不运，体内水液潴滞，便形成湿、饮、痰等病理产物，上渍于肺，壅塞气道，致使肺气不宣，发为咳嗽之症。临床以咳嗽痰多，咳声重浊，痰白易于咳出，胸闷脘痞，纳呆便溏，舌淡苔白腻，脉濡缓或滑等为主要表现。其基本病机为脾虚生湿，湿痰蕴肺；当以健脾燥湿，化痰止咳为治则；代表方药为六君子汤合二陈汤加减。
2.6 补肾纳气法 此法适用于肾气失纳型咳嗽。肺主呼气，肾主纳气，肾气充盛，吸入之气方可经肺之肃降而下纳于肾，故有“肺为气之主，肾为气之根”，若肾的精气不足，摄纳无权，气逆于上，可出现肾不纳气之证［1］。肾气虚，则肾失摄纳，肺气无根，上逆为咳或喘。临床以咳嗽，呼多吸少，气不得续，动则气喘，乏力，咳白色清稀痰，舌黯苔薄白，脉沉细弱等为主要表现。其基本证机为肾气亏虚，摄纳无权；当以补肾纳气，敛肺止咳为治则；代表方药为七味都气丸加减。
2.7 通脉化瘀法 此法适用于气滞血瘀型咳嗽。心主血脉，肺主一身之气、朝百脉，血液循环赖心气之推动。当心气不足，或心阳虚衰时，心主血脉之功能低下，血行不畅而瘀滞，致使“肺朝百脉”功能受损，血液瘀积于肺，肺气不能宣发，而致咳嗽［2］；或者情志内伤，肝郁气滞，气机不畅，气血不行，瘀血浊邪阻滞心肺，亦可使肺气宣降失常而致咳嗽。临床以咳嗽痰多，咯吐粉红色泡沫痰，甚则血痰，呼吸不利，或心悸胸闷，心胸痹痛，或胁肋疼痛，郁怒无常，喜叹息，口唇青紫，舌紫黯苔腻，脉细涩或弦涩等为主要表现。其基本证机为气滞血瘀，肺气失宣；当以通脉化瘀，行气宣肺为治则；代表方药以血府逐瘀汤为主方，偏于心脉阳气不足者合养心汤加减，偏于肝郁气滞者合柴胡疏肝散加减。
咳嗽一证，病发在肺，而病本则可分别在五脏六腑［3］。临床上，咳嗽虽然多为肺咳，但内伤咳嗽则以他脏病变传之于肺而致咳嗽者更为多见。本文以“五脏六腑皆令人咳”为理论基础，虽将内伤咳嗽的病因病机和主要治疗方法予以论述，但由于内伤咳嗽的临床表现形式复杂多样，而其辨证治疗方法也远远不止本文所列的七种方法，故临床医生不可拘泥于本文思路机械地套用，应当临证灵活辨证施治。值得提出的是，不论外感或内伤致病，均须累及于肺脏，导致肺系受病才能发生咳嗽，故各种咳嗽的治疗，不论其病机重心在何脏何腑，均需要同时治肺。
【参考文献】
1 王广超.论五脏六腑皆令人咳.现代中西医结合杂志，2006，15（19）：2598-2599.
2 王立.浅论《黄帝内经》“五脏六腑皆令人咳”.湖北中医学院学报，2006，8（4）：36-37.
3 赵瑞珍，王玉兴.“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”新识.天津中医学院学报，2002，21（4）：40-41.
作者单位：四川泸州,泸州医学院中西医结合学院（△通讯作者）