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【关键词】 慢性胃炎；辨证分型；幽门螺杆菌
慢性胃炎是临床上一种非常常见的疾病，为了探讨伴幽门螺杆菌感染的慢性胃炎内镜下表现和中医辨证分型的关系。2003年5月～2007年3月对在我科进行胃镜检查的患者，在排除Hp阴性的患者以及有其他并发症的患者后，我们对慢性胃炎的患者经尿素酶和黏膜病理染色两种实验均呈Hp阳性的480例病例进行了临床中医辨证分型及相关性探讨，现总结资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有纳入研究的患者均需满足下列入选标准：经内镜下确诊的门诊慢性胃炎患者；Hp检测需尿素酶及病理染色均呈阳性：年龄18～80岁，性别不限；在胃镜检查前需经过中医辨证分型。排除标准为：同时伴有消化性溃疡的胃炎患者；胃大部切除术后的患者；有严重并发症的患者；住院患者。本组480例患者中男201例，女279例。年龄最大80岁，最小18岁，平均48.5岁。
1.2 方法 对做胃镜检查的患者先由一固定中医医师进行中医辨证分型，详细记录主症、次症、舌象、脉象等各项要素，然后胃镜检查并于胃窦部距幽门3～5 cm处钳取2块胃黏膜，一块置于快速尿素酶诊断药盒，5～10 min后观察结果（该诊断药盒由惠泰医疗科技公司制造，上海市消化疾病研究所监制）；另一块送本院科研实验室，进行Hp染色检测。
1.3 中医辨证分型 中医辨证分型根据南昌会议分型标准区分：（1）脾胃虚弱型：胃脘部隐痛，喜温喜按，饥饿时加重，进食后缓解，泛吐清水，大便溏泄，舌质淡或淡红，脉细或沉细。（2）肝胃不和型：易因情志发病，胃脘胀或痛窜两胁，嗳气频繁，嘈杂泛酸，苔多薄白，脉弦。（3）胃阴不足型：胃灼隐痛，伴口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，脉细或数。（4）胃络瘀血型：胃脘刺痛或痛有定处，拒按，黑便或大便潜血阳性，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦滑数。（5）脾胃湿热型：嘈杂，泛酸，胃脘灼痛，恶心呕吐，口臭，口渴，口苦心烦，苔多黄腻，脉弦滑数。
1.4 内镜分型 内镜分型按悉尼系统胃炎分类法（Sydney system for the classification of Gastritis）：（1）红斑渗出性胃炎，表现为片状红斑、细结节、黏膜失去光泽，有点状渗出，黏膜偶有轻度脆性。（2）平坦糜烂性胃炎，表现为平坦糜烂。以胃窦部为主或全胃分布，病变可被一层渗出物覆盖，糜烂灶偶尔可沿黏膜皱襞和局灶红斑成线状分布。（3）隆起糜烂性胃炎，表现为隆起糜烂，呈隆起的黏膜小丘，隆起表面中央黏膜缺损。（4）萎缩性胃炎，胃轻度扩张时可见到血管纹，黏膜皱襞消失或平坦，可见肠化病灶，呈淡灰色小灶。（5）出血性胃炎，以点状瘀斑或流入胃腔的显性出血为其特征。（6）反流性胃炎，表现为红斑，黏膜皱襞水肿和胃腔内有反流胆汁，接近幽门孔的黏膜皱襞可以明显水肿，甚至呈息肉样。（7）皱襞增生性胃炎，胃黏膜有显著增粗，充气也不能展平的黏膜皱襞，大于10 mm的粗大皱襞为重度增生。
2 结果
480例纳入研究的患者经辨证分型及内镜检查结果见表1。表1 慢性胃炎中医辨证分型与内镜分类的关系 从表1中可以看到脾胃虚弱型以红斑渗出为主，约占46%，明显高于其他证型。其次为萎缩性胃炎，约占29%；肝胃不和型以隆起糜烂性为主，占33%。其次为平坦糜烂性胃炎，占20%；胃阴不足型以萎缩性胃炎为主，约占43%。脾胃湿热型也以萎缩性胃炎为主，占36%。其次为平坦糜烂及隆起糜烂性胃炎；胃络瘀血型则以出血性胃炎为主，占31%。从本组患者的舌象分布来看，多数证型的舌象特征与证型的内在病机相吻合，如脾胃虚弱型多数舌淡白，形胖大，有齿痕；肝胃不和型苔薄白或厚，舌质淡红；胃阴不足型舌苔多有剥落、裂纹、舌质淡白或红；脾胃湿热型则苔黄腻，舌红；胃络瘀血型舌色青紫，舌下有瘀血扩张，但部分慢性胃炎患者的舌象有虚实夹杂等证。
3 讨论
中西医结合共同探计病因，病机及证治规律，寻求理论上的结合点。现代医学认为慢性胃炎的发病机制主要是神经—内分泌免疫网络失调下出现的攻击和防御因子的失调。中医认为慢性胃炎的主要内因是脾胃虚弱，出现脾虚肝郁，气滞血瘀，阴阳失调等证。这与现代医学所提出的攻击和访御因子失调有相似之处。因此，可以认为脾胃虚弱与胃黏膜防护功能可能是中西医学两者在理论认识上的结合点。其他如肝胃不和证与幽门括约肌舒缩功能障碍引起的胆汁反流以及胃肠功能紊乱等都可以找到某些相似的理论认识。
长期以来，慢性胃炎的辨证分型繁杂且不统一。1989年南昌会议［1］突出了中西医结合特点，主次分明，便于掌握，很有代表性。胃镜检查是本病诊断及疗效判定的重要依据。1990年在悉尼召开的第九届胃肠病学大会上，Misiewici等［2］学者提出了一种新的胃炎分类法。尤其是近年来，Hp感染和慢性胃炎之间具有密切的关系。悉尼分类法要求标明有无Hp感染及感染的程度，这对慢性胃炎的预防和治疗研究有积极的意义。因此，探讨中西医结合辨证分型与慢性胃炎之间的规律是十分重要的。
近年来Hp感染与中医辨证分型已有较多的报道，但全部以Hp感染的慢性胃炎与中医辨证分型来进行的报道则较鲜见。本组对尿素酶和病理色均呈阳性的Hp感染的慢性胃炎进行了中医辨证分型，发现Hp感染较高的证候组集中在肝胃不和型，占33.3%。其次为脾胃湿热型，占27.5%。这与范氏［3］的研究基本相符。因此，我们认为慢性胃炎的各证型同悉尼系统的内镜分类存在良好的相关点。Hp感染在中医学应属“邪气”范畴，外邪致病为疾病的早期及活动期，相当于慢性胃炎的急性发作，此时邪气旺盛，正气不衰，邪正相争。肝胃不和与脾胃湿热型多为疾病的这一阶段，故Hp感染在该组中明显升高，而脾胃虚弱时，多为疾病的反复发作，迁延不愈，此时正气多虚，邪气不盛，故Hp感染率较低。由此看来，Hp感染与中医的辨证分型也有一定的相关性，值得临床进一步探讨。诊断Hp感染的方法较多，有细菌培养、活组织尿酶试验、组织切片染色、血清学检查、呼气试验等。我们认为进行科学研究最好能同时使用几种检查方法。周氏等［4］认为至少应选择其中两种，以取长补短提高准确性。本组患者除了做尿素酶试验外再加上病理切片染色，两种试验均呈阳性才能纳入本组，因此Hp的准确性有了极大的提高。
对Hp感染所致的炎症胃镜下的变化所知甚少。从我们对这些Hp感染的慢性胃炎患者做胃镜检查，仅见到胃窦部散在性的改变，包括胃窦部的炎症以红斑、苍白为主，黏膜粗糙，失去光泽。尤其是在仔细观察发现，可在胃窦部发现细微点状白色渗出，常位于幽门前皱襞处，这一结果似乎与Tytgat［5］研究的Hp感染的内镜下变化有相似之处。现在已有足够的证据说明Hp感染是慢性胃炎的一个重要因素［6］。动物和人体研究表明Hp感染可引起胃炎。因此，Hp感染和慢性胃炎临床症状的产生可能有一定的因果关系，其症状的产生可能由于Hp感染致黏膜炎症，中性粒细胞破坏炎症组织释放强力的炎症介质，活化痛觉神经末梢，引起平滑肌的功能失调。此外，也可能由于胃蛋白酶及胃酸的作用，使H+逆扩散，继发微小血管功能失调，而产生一系列的临床症状。从本组的患者临床症状与中医辨证的证候之间存在一定的相关性，但也有部分患者的证候与临床症状之间有不符之处。因此，辨病与辨证相结合探索慢性胃炎诊断模式的规律是我们本次研究的目的，从宏观的辨证与微观的内镜诊断，求同存异，找出中西医之间在病情各个方面的内在联系，并逐步形成一种新的诊断模式，这一切还需做进一步的深入研究和探讨。
【参考文献】
1 中国中西医结合研究会消化系统病专业委员会.慢性胃炎中西医结合诊断.辨证和疗效标准.中西医结合杂志,1990，10（5）：318-319.
2 Misiewici JJ,Tytgat GNJ,Godwin CS,et al.The Sydney system a new classification of Gastritis.J Gastr oenterol Hepatol（working party report）,1990,1-10.
3 范妤，王建华，宋强.慢性浅表性胃炎中医证候与幽门螺杆菌及凋亡蛋白的相关性研究.山西中医,2008，24（4）：38-39.
4 周殷元，杨海涛.幽门螺杆菌与胃十二指肠疾病.上海：上海科学技术出版社，1992，4.
5 Tytgat GNJ.In:Malfertheiner P,Distschaneit H,et al.Helicobacter pylori,gastritis and peptic ulcer.Berlin:springerverlag,1990,193-205.
6 SachsG.Helicobacter pylori and proton pump inhibitors.Gastroenterology,1997,112:1033-1035.
作者单位：上海，上海中医药大学附属龙华医院内镜室