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【关键词】 上焦病；治疗原则；运用
“治上焦如羽，非轻不举”是治疗上焦温病的原则，但是怎样才能做到“如羽”，如何掌握“非轻不举”是临床所要解决的问题。
1 三焦的概念及应用
三焦是上、中、下三焦的总称。“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而入焉”［1］。上焦当在膈上胸中，为心肺两脏所居，宗气所聚之域。中焦为脾胃所居，下焦包括肝肾大小肠膀胱。上焦如雾，通达诸气，输布养料，下接受来自中焦的水谷精微，经肺气宣布，若雾露般弥漫灌溉脏腑，充养全身，如《灵枢·决气篇》所说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”上焦所以有这样的功能，除了协同心肺宣发水谷精微之外，还在于上焦之气要循太阴之分而行，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度，一周也。如此推动营气在人体循环不已，以完成滋养人体的作用。中焦如沤，中焦腐熟水谷精微，像发酵一样，泡沫浮游。下焦如渎，像水沟一样，使水谷之浊气排除体外。总之，三焦主持人体的气化，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。正是根据三焦的部位和功能，温病学家吴鞠通首创三焦辨证，作为温病的辨证纲领。在临床上，它绝不止于简单的病变定位，它对于了解病情演变，辨别病势深浅，分析病机，决定治法，判断预后都有指导意义。它与卫气营血辨证互补为用，是温病的两大辨证纲领。对于温病的治疗，吴鞠通在《温病条辨·治病法论》中指出“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不变），治下焦如权（非重不沉）”。要治上不犯中，倘若病邪深入中下焦，又不可以浅药治深病，总以药到病所，不克伐无过为原则。
通过对《温病条辨·上焦篇》的粗略学习和临床治疗的肤浅体会，认为“治上焦如羽，非轻不举”不仅是治疗上焦温病的原则，亦是上焦温病选药组方及中药煎、服法的准绳。
2 组方选药“非轻不举”
温病学家叶天士在《外感温热论》中说“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，温热之邪初袭人体，由口鼻而入，口鼻皆属清窍，高居阳位，在人体的上部，肺居上焦，为五脏六腑之华盖，主气司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，与卫气相通，主一身之表。所以温热之邪上受，首先出现肺卫的症状，如发热、微恶风寒、咳嗽、少汗、口渴、咽红、舌苔薄白、舌尖边红、脉数而两寸独大等。这“首先犯肺”是温热病的第一个阶段，既是卫分证，亦是上焦温病的一种证型。根据“因其轻而扬之”［1］的理论，风热之邪袭卫犯肺，应以辛凉之药清解，疏透在表之热，清透在肺之邪。如《温病条辨》言：“太阴风温、温热、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例”［2］。此中，“但热不恶寒”是不绝对的，在事实上也可有轻度恶风寒。《伤寒论》说：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”吴鞠通对此做了评述“仲景所云不恶风寒者，非全不恶风寒也，其先亦恶风寒，迨既热之后，乃不恶风寒耳……”［3］。银翘散证既然是治温病邪犯肺卫，除发热微恶风寒，口渴之外，还可能有头痛、咳嗽、咽红或痛等。方中取荆芥穗、淡豆豉之辛味以散表邪，虽其性温，但配入大队清凉药中，“去性取用”，银花、连翘、淡竹叶、薄荷皆性凉而质轻，轻清宣透，驱除在表在上之邪，牛蒡子辛平，清热疏风利咽，桔梗宣肺止咳，配甘草有清热利咽止痛之功，鲜芦根甘寒清热生津止渴。观全方其组方选药全用味辛质轻气薄之品，是“治上焦如羽，非轻不举”的体现，是李东垣普济清毒饮轻扬法的遗意，但归根结底，皆不外乎“因其轻而扬之”之法以启迪之。亦正如吴鞠通在温病条辨中自注云：“本方谨遵内经风浮于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘'之训。又宗喻嘉言芳香逐移之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦：如银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒；牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽；皆手太阴药也……此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中焦，无开门揖盗之弊；有轻以去实之能，用之得法，自然奏效［2］”。
3 处方用量“非轻不举”
方剂中用药量的大小，直接影响其功效。病位不同，病种不同，药用量就有区别。根据《中药学》中“升降浮沉”的理论，药物的升降浮沉趋向除与药物的气、味、药用部分、质地轻重有关外，药用量的大小亦影响作用趋向。就是说，同一味药，量轻可上达向表，量重可下降走内。如桑菊饮治太阴风温，“但咳，身热不甚，微渴者”［２］，选药不但气味俱薄，而且方中“菊花一钱，桑叶二钱五分，杏仁二钱，连翘一钱五分，薄荷八分，桔梗二钱，甘草八分，苇根二钱”。可以看出其量之轻矣。又如桑杏汤治“秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者”，“杏仁一钱五分，桑叶一钱，沙参二钱，象贝一钱，香豉一钱，栀皮一钱，梨皮一钱”。方中量用至最重未超过二钱，足可见其量之轻!轻者，轻如羽毛，直达上焦，因势利导，驱邪于外，反之若用量重则沉而下降，引邪内陷或变生他证，犯治上犯中之戒。亦正如吴鞠通在桑杏汤方后的自注“轻药不得重用，重用必过病所”［2］。
4 煎药时间“非轻（短）不举”
徐大椿说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。夫烹饪禽鱼羊豕，失其调度，尚能损人，况药以之治病，而可不讲乎［4］”！一般滋补之药宜久煎，取其熟而停蓄。发散药、清热药、芳香药，则不宜久煎，取生而疏荡，若失其煎药的法度，而方虽中病，必致无效。温病初起，邪在上焦肺卫，所选方药气味均薄，煎煮时间就宜短，若久煎则药性挥发，气味耗散，走表上达之力减弱，不能发挥治疗作用。所以吴鞠通在银翅散方后自注：“右杵为散，每服六钱，鲜芦根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣［2］”。
5 服药方法“非轻（频、少）不举”
徐大椿说：“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也”。邪在肠欲化其积滞而达，通利之药宜空腹顿服，使药性鼓动，推其积垢从大便而解。而温病邪在上焦者，则宜频服，少服。频服者，使药力在上焦产生续集作用；少量服者，量少则质轻，质轻则如羽而走上，轻清升浮，药液入口下咽，使流连胸中，有利于邪从表从上解。所以吴鞠通在银翅散方后自注：“病重者日二时一服，日三服夜一服，轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解更作现服。盖肺位最高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时轻扬法［2］”。亦正如《本经·序录》云：“病在胸膈以上者，先食后服者，病在心腹以下者，先服药而后食”。卢绍庵《一方杜草》又为之发挥说：“病在上，频而少，食后服；病在下，顿而多，食前服［4］”。
6 体会
在运用“治上焦如羽，非轻不举”这个原则时，要达到“如羽”，就必须掌握“非轻不举”。因此在组方上，必须选气薄味辛质轻之品，才能得轻清宣透之效；用药量上要轻，才能升浮之益；煎药时间宜短，短才能获气香之精华；服药量要少而频，少频方能取药液续集流连胸中之长。如此而“举”，必达“如羽”。但这些对于上焦温的另一类，如“逆传心包”所出现的证候，是否亦用此以指导，有待进一步研究。
【参考文献】
1 北京中医学院.内经选读.上海：上海科学技术出版社，1978，20，121-123.
2 吴鞠通.温病条辨.北京：人民卫生出版社，1978，15-16，17-18，45-46.
3 金涛山.温病释要.上海：上海中医学院出版社，1986，117.
4 任应秋.中医各家学说.上海：上海科学技术出版社，1983，267-268.
（编辑：齐 栩）
作者单位：643200 四川富顺，富顺县人民医院