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【关键词】 中医;多囊卵巢综合征;闭经;不孕
多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育龄期妇女最常见的妇科内分泌紊乱性疾病之一,临床上主要表现为功能性高雄激素血症，持续不排卵和胰岛素抵抗,以月经失调、闭经、不孕为主。目前认为PCOS集合了一组多样的、多系统的慢性内分泌紊乱,如月经失调、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现以及囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等。下丘脑-垂体-卵巢轴功能的改变是PCOS患者基本的内分泌变化,LH的异常升高成为PCOS患者垂体功能失调的最重要特征,也是患者生殖功能障碍的根本原因:促使多囊性卵巢合成过多的雄激素,使卵泡及其卵子发育停滞或延缓,患者表现为闭经或月经稀发;即使卵泡有周期性发育,但卵泡期较高的LH诱导卵内的卵子过早发育,在排卵时卵子已是老龄卵,受精率低下或受精后着床率低,患者表现为正常月经周期的不孕或极早期流产;围排卵期诱导排卵发生需LH峰具备一定的时间值和浓度值,患者有较高的LH水平,表现黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS)。因此,PCOS患者较高的LH水平不仅影响卵巢的雄激素合成,而且影响卵子成熟、排卵、受精及着床等生殖过程的每一个阶段。多囊卵巢综合征属中医的“月经病”、“不孕”、“癥瘕”范畴。这里主要从中医学角度研究多囊卵巢综合征所致闭经、不孕的原因及其治疗。近年来的中医研究资料认为其病机与肾、肝、脾三脏功能失调及痰湿、血瘀密切相关;或为肾虚血瘀,或为肾虚痰实,或为脾肾虚损、湿聚成痰所致;或与痰湿郁火有关;或肝失疏泄、肝郁化火等[1]。
1 病因病机
1.1 肾虚是PCOS的基本病因[2] 肾主生殖,主藏精,为天癸之源,冲任之本,是人体生长发育和生殖的根本,而且精又为化血之源,直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。《傅青主女科》曰:“经水出诸于肾”, 《医学正传·妇人科》曰:“月经全借肾水施化,肾气既乏,则经血日以干涸,渐而至于闭塞不通”。肾虚是排卵障碍的根本原因， PCOS造成不孕的机制是排卵障碍。主要是由于卵泡发育停滞,卵泡闭锁,导致无优势卵泡形成而使卵巢不能正常排卵。中医认为其发生主要是由于肾-冲任-胞宫之间生克制化关系的失调,而肾虚是主要因素。药理研究表明补肾药一般具有类激素样作用,肾为生殖之本,元气之根,主精气;卵子是生殖之精,卵子的发育成熟与肾精充盛密切相关,卵子的正常排出又有赖于肾阳的鼓动以使冲任气血调畅。肾精亏虚使卵子缺乏物质基础,难以发育成熟;肾阳亏虚既不能鼓舞肾阴的生化和滋长,又使气血运行无力而瘀滞冲任胞脉,更使排卵缺乏原动力。故肾虚是排卵障碍的根本原因。现代研究亦表明[3]:排卵障碍属于中医肾虚证,与性腺功能失调有关。补肾药具有类似雌激素样和提高黄体功能作用,能调节纠正下丘脑-垂体-卵巢轴,促进卵泡发育、排卵和促进黄体健全,减少未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)的发生,有利于早期妊娠。补肾药还能提高垂体促性腺激素水平,提高卵巢对垂体促性腺激素的反应性,从而促进初级卵泡向优势卵泡发育。同时肾主水液,若肾脏功能失调,水液水湿内停,湿聚成痰,痰湿阻络,气血阻滞,胞脉胞络不通,故而产生不孕。正如《医宗金鉴·妇科心法要诀》所说“女子不孕之故由伤其冲任也。或因体盛痰多,脂膜壅塞胞中而不孕。”
1.2 疏肝益肾可恢复排卵,促进受孕肝藏血而司疏泄 女子以肝为先,以血为用。藏血者,司血海,所以血海的盈满与肝有着密切关系。因“乙癸同源”,故肝血与肾密切相连。肝体阴用阳,用阳者在于肝之疏泄也,肝气疏泄,有助于月经血的排出，也有助于排出卵子、输送精卵,种植于子宫,促进受孕。通过补肾疏肝化痰法治疗,LH、T水平明显降低,FSH水平略有提高,LH/FSH比值降低接近正常值，提示补肾疏肝能够调整人体内分泌功能,恢复丘脑-垂体-卵巢功能,使其功能趋于新的平衡状态,使卵巢功能恢复,月经正常,产生排卵[4]。所以肝在调经、生殖中也起到重要作用。另外,血瘀的形成与肝密切相关。若肝郁气滞不达,则血行不畅，脉络受阻,瘀血自成,也阻碍排卵。许多临床研究也表明:疏肝益肾方剂可通过补肾及调养气血使PCOS患者下丘脑-垂体-卵巢轴的功能得到调整恢复,从而达到恢复排卵及促进孕卵着床受孕的目的。由于人体是一个有机的整体,故当肝失疏泄、气机不畅时,还能引起他脏的病变。肝郁而化火;肝为风木之脏,易横逆克土,痰湿积聚,以致月经不调、闭经、多毛、痤疮等。如肝气横逆,则脾胃受制,运化失司,湿聚痰盛,故PCOS常见体胖壮盛;肺居上焦而合皮毛,若肝气郁滞化火犯肺,则肺之郁蒸腾颜面,表现为面部痤疮,毛发浓密;肝肾同居下焦,肝血肾精同源互补,所以肝失疏泄、气郁日久,化火灼伤肝阴进而可损伤肾阴、肾阳,这也是本病患者临床表现每有肾虚见证的重要原因。
1.3 健脾益气可调经促孕 脾为后天之本,气血生化之源,天癸虽来源于肾,但其培养充实亦赖后天水谷之精,且脾胃之气亦有助于先天肾气,不仅协助肾司子宫之藏,冲任之约制,而且亦有助于肾之气化,溶解子宫冲任之瘀浊。脾胃之间的升降功能,亦能协调冲任奇经之间的升降平衡,故有调经促孕的意义。痰之本水也,源于肾;痰之动湿也,主于脾。肾阳者,职司气化,主前后二阴,有调节水液的作用。阳虚气化不利,水液停聚而致成痰湿。肾阳偏虚,火不暖土,脾土更虚,不能运化水湿、通调水道,水湿内停,聚液成痰,阻塞胞脉而致闭经、不孕。
2 治疗
肾虚是本病的基本病因,肾虚不能调节肾-天癸-冲任-子宫轴的功能,因而出现一系列月经不调的病症,在此基础上还分别兼有血瘀、痰湿、肝郁等的不同。临床上多表现为肾虚血瘀、肾虚痰阻、肾虚肝郁、脾肾两虚等虚实夹杂、标本同病之证。肾气不足、肾精亏虚是多囊卵巢综合征致闭经、不孕的根本原因,肝郁脾虚是重要病机,由此引起的血瘀、痰凝是不可忽视的病理产物。其治疗旨在调节月经周期，促使排卵及妊娠。治疗以补肾为主,强调肾、肝、脾同调;强调阳气的重要性,注重补阳药的配伍应用;强调血以活为要,活血法贯穿治疗的始终。还应结合患者的症状进行辨证论治。如患者体胖,多加燥湿化痰之品。同时对于女性特殊的体质,可以根据月经周期的变化进行辨证。中药调周期治疗是依据月经周期中的4个阶段:(1)排卵前期,多用补肾滋阴之品,如女贞子、旱莲草、制首乌。(2)排卵期,在排卵前3天左右,用补肾通络活血,促发成熟卵泡破裂、排出,治疗上多用活血通络之品,如水蛭、桃仁、红花、桂枝、王不留行等,此期阴充阳长,肾阳之气渐旺,胞宫温暖待孕。排卵前期与排卵期是中医调周期的关键步骤。(3)排卵后期,治疗原则是温阳补肾,益气养血,为胎孕或下次月经来潮奠定基础,治疗多用温阳之品,如仙茅、淫羊藿、肉苁蓉等。(4)月经期治疗重点为行气活血调经,多用桃红四物汤加减。总之,中药调周期、治疗不孕是通过调节肾-冲任-天癸-胞宫间的平衡来改善性腺的功能及发挥治疗作用的。中医补肾法贯穿于整个治疗过程的始终。
3 总结
PCOS是妇科临床常见疾病,是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调造成的持续无排卵引起的疾病。近年来，PCOS发病率逐渐上升，成为妇科研究的热点、难点。西医治疗多从促排卵入手,主要采用降低体重及激素治疗，疗程长，副作用大，而疗效欠佳。但采用中医药治疗PCOS疗效显著，且无明显毒副作用，安全度高，显示出特有的优势。导师曲秀芬教授在临床中治疗PCOS所致闭经、不孕，擅长使用补肾疏肝兼活血化痰燥湿之法，取得显著疗效，明显改善患者症状，提高患者生活质量。目前中医药对PCOS的治疗机制还在进一步研究中。
【参考文献】
1 俞瑾,孙月丽,邵公权,等.补肾化痰治疗多囊卵巢综合征对下丘脑-垂体-卵巢功能的调节.中西医结合杂志,1986,6(4):218-221.
2 杨正望,尤昭玲,冯光荣.肾虚血瘀与多囊卵巢综合征.中国中医药信息杂志, 2005, 12(7): 6-7.
3 罗元恺.中医妇科学.上海:上海科学技术出版社,1996，290.
4 赵薇,范旭阳,张艳,等.肝脾肾失调与多囊卵巢综合征胰岛素抵抗所致不孕的关系.陕西中医,2007,28(7):855-857.