浅谈历代医家对消渴的认识

【关键词】  消渴;中医

　糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，属祖国医学“消渴”范畴。随着经济发展，生活方式改变以及人口老龄化，其患病率逐年增加，中医对糖尿病认识较早，成书于2000多年前的《黄帝内经》已对消渴的病因病机、临床症状有了详细的描述。其后历代医家的记载更是浩如烟海，本文以年代为序，浅谈历代医家对消渴的认识。

　　本病在《内经》称“消瘅”，根据发病机理和临床表现的不同，而有“消渴”、“鬲消”、“肺消”、“消中”等不同名称。《内经》对消渴的记载，散见于约十四篇之中，对其病因病理、临床表现、治则及预后等都分别做了论述。在病因方面，认为过食肥甘、情志失调、五脏柔弱等因素，与消渴病的发生有密切关系。如《素同·奇病论》谓：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故气上溢，转为消渴”。《灵枢·五变篇》谓：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而与热，热则消肌，故为消瘅”。又谓：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。在病理方面，指出胃肠热结，耗伤津液是消渴发病的主要机理。如《素问·阴阳别论》谓：“二阳结谓之消。”书中对消渴的主症状如多饮、多食、多尿、形瘦等已有明确记载。《素问·气厥论》谓：“肺消者，饮一溲二”，“大肠移热于胃，善食而瘦”。《灵枢·师传篇》谓：“胃中热则消谷，令人悬心善饥”。在治疗方面，强调指出消渴病人要禁食膏粱厚味和芳草、石药等燥热伤津之品。如《素问·腹中论》谓：“数言热中、消中、不可服膏粱、芳草、石药”，并指出可用性味甘寒能生津止渴的兰草治疗。《素问·奇病论》曰：“治之以美，除陈气也”。在预后方面，已有根据脉象判断病情的记载。如《素问·通评虚实论》谓：“清瘫……脉实大，病久可治;脉悬小坚，病久不可治”。《内经》对消渴的认识，是后世消渴理论发展的渊源，至今对消渴的研究，仍具有一定的指导意义。

　　西汉淳于意的诊籍中，有“肺清瘅”一案记载，是消渴病最早的医案。案中不仅记载了发病因素、临床表现及治疗经过，而且更以“形弊”、“尸夺”形象地描述了消渴重症患者形体消瘦的典型症状(《史记·扁鹊仓公创传》)。东汉张仲景在《金匮要略》中，以消渴作为篇名，篇中对本病的阐述，有论有治，认为胃热肾虚是导致消渴主要机理，并提出治法，首创白虎加人参汤、肾气丸等治疗为剂，至今仍为治疗消渴的有效方药，为临床医家所推崇。

　　后世在《内经》和《金匮》的基础上，对本病的病因、病理、临床表现、并发症，特别是治疗，都有所补充和发展。

　　隋代巢元方根据消渴症候表现、兼证、预后的不同，在《诸病源候论·消渴病诸候》中，将消渴归纳为消渴候、渴病候、渴后虚乏候、渴利候、渴利后损候、渴利后发疮候、内消候、强中候等八种证候类型。对本病的病因病理亦有补充，认为消渴发病原因主要是服五石散，使下焦虚热，肾燥阴亏所致。巢氏还明确认识到消渴病易发痈疽和水肿等并发症。并提出导引和散步是治疗消渴病的“良药”，主张饭前“先行一百一十步，多者千步，然后食之”，已初步认识到体育疗法的重要意义。

　　唐代对消渴病的认识和治疗都有较大的发展。孙思邈于《千金方·消渴》中，认为消渴乃嗜酒之人，“三觞之后，制不由己，饮橄无度，……积年长夜，……逐使三热，五脏干燥”所致，对后世消渴病机燥热说有一定的影响。孙氏认为消渴病，“小便多于所饮”的机理是内热消谷，“食物消作小便”所致，这一认识，为消渴病的饮食上制疗法提供了理论依据。孙氏不仅明确提出偶然性食控制疗法，而且把饮食控制疗法放在治疗的首位，他说：“能慎此者，虽不服药而自可无他，不知此者，纵有金丹，亦不可救，深思慎之”。在药物治疗方面，收载治疗消渴方剂达52首，其中以花粉、麦冬、地黄、黄连等清热生津之品为多。王焘在《外台秘要·消渴消中门》中，最先记载了消渴病尿甜的发现。引《古今录验方》说：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆消渴病也”。又引祠部李郎中说：“消渴者……每发即小便至甜”。并有服药后“得小便咸若如常”的记载，说明当时已将小便有无甜味，作为判断本病是否治愈的标准。对饮食控制疗法的实施，提出了具体要求，主张“先候腹实，积饥乃食”，反对患者无限制的过多饮食，“食欲得少而数，不欲顿而多”，即少食多餐。并宜食后“即须行步，不宜饮食便卧，终日久坐”，还主张患者做适当的体力劳动，“人欲小劳，但莫劳疲极也”。在药物治疗方面载方47首，药味约有98味之多。

　　宋代王怀隐等著《太平圣惠方》，其中有“三消论”，卷，明确提出了“三痟”词。谓：“夫三痟者，一名痟渴，二名痟中，三名痟肾”。“一则饮水多而小便少者，消渴也;二则吃食多而饮水少，小便少而赤黄者，消中也;三则饮水随饮便下，小便味甘而白浊，腰腿消瘦者， 肾也”。至此之后，多数医家根据消渴“三多”症状的偏重不同而分上、中、下三消。王氏根据其证候表现、并发症和预后的不同，将消渴病分为十四种证候类型进行论治，载方177首，常用药物有：人参、花粉、黄连、甘草、麦冬、知母、地黄等。

　　金元时期的刘河间、张子和等发展了三消理论，提倡三消燥热学说，主张治三消当以清热泻火，养阴生津为要。刘河间《三消论》是阐述三消燥热学说的专著。他认为三消的病因病理系由“饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宜平，或耗乱精神，过违其度，或因大病阴气损而血液衰虚，阳气悍而燥热郁甚”所致。对三消本证和兼证的关系论述精辟，说：“消渴者，多变聋盲疮癣痤疿之类”，或“虚热蒸汗，肺痿劳嗽”。并将本证与兼证的种种表现，皆归咎于“热燥太甚”，从而得出“三消者，燥热一也”的结论。提出三消的治则是补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济人身津液之衰……推崇白虎、承气诸方，所创宜明黄芪汤，立意在干补肺气以布津液。刘氏论治，多偏于寒凉，补充发展了用寒凉药治疗本病的经验。刘氏的独到之见，受到张子和与李东垣的推崇和赞成。朱丹溪更是发展了刘河间的三消燥热学说，在《丹溪心法·消渴》中说治消渴应当“养肺、降火、生血为主”。该篇《附录》中说：“肺为津液之脏，自上而下，三焦脏腑皆囿乎天一真水之中，《素问》以水之本在肾，未在肺者此也，真水不竭，安有所谓渴哉?”三消学说经丹溪学派的不断充实之后，形成了一套以养阴为主的消渴治疗体系。

　　明代医家重在对消渴治法的探讨。戴元礼注重益气，在《证治要诀·消渴》中云：“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气尽虚，则无能为力矣”。并学习一僧人专用黄芪饮(即黄芪六一汤：黄芪、甘草)加减治疗三消的经验。戴氏经临床观察，对三消预后及并发症有新的发现，“三消久而小便不臭反作甜，气在溺桶中滚涌，其病为重”，“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾，非风也”。特别是将“小便不臭反作甜，气在溺桶中滚涌”的现象，作为消渴病情加重的一个简易诊断指标，比较符合临床实际。李柞主张治消渴重补脾益肾，于《医学入门·消渴》中谓：“治渴初宜养肺降心，心则滋肾养脾。盖本在肾，标本肺，肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺焦，故肾气丸为消渴良方也。然心肾皆通乎脾，养脾则津液自生，参苓白术散是也”。赵献可为主三消肾虚学说，提倡治三消当以治肾为本。在《医贯·消渴论》说：“……故治消之法，无分上中下，先治肾为急，唯六足，八咔及加减八味丸随证而服，降其心火，滋其肾水，则渴自止矣”。推崇治肾为本的还有张景岳、喻嘉言等。周慎斋治消渴强调以调养脾胃为主，特别重视养脾阴，如《慎斋遗书·渴》中云：“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也”，“专补脾阴之不足，用参苓白术散”。

　　清代医家对消渴的认识和治疗，既吸取前人精华，亦有所创获。如对消渴发病的机理，黄坤载、郑钦安认为消渴之病责之于肝，黄氏在《素灵微蕴·消渴解》说：“消渴之病，则独责肝木，而不责肺金”。郑氏在《医学真传·三消症起于何因》说：“消症生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸证”，成为本病从肝论治的理论依据。对消渴的治疗，费伯雄补充发展了化痰利湿的治法，在《医醇腾义·三消》中认为：“上消者，……当于大队清润中，佐以渗湿化痰之品，盖火盛则痰燥，其消烁之力，皆痰为之助虐也，逢原饮主之;中消者，……痰入胃中与火相乘，为力更猛，食入即腐，易于消烁，……清阳明之热，润燥化痰，除烦养胃汤主之;下消者，肾病也，……急宜培养真阴，少参以清利，乌龙汤主之”。陈修园根据脾喜燥恶湿的生理特点，在《医学实在易·三消症》中强调“以燥脾之药治之”，主张用理中汤倍白术加瓜萎根治疗。

　　综上所述，中医对本病的认识历史悠久，源远流长。消渴理论渊源于《内经》，辨证论治出自于《金匮》，证候分类起始于《诸病源候论》，体系形成于唐宋。唐宋以后医家，均从不同的侧面对消渴理论和治法等作了补充和发展，内容丰富，为我们今天研究消渴病提供了宝贵的文献资料。