老年肺部感染并发脑梗死28例

【摘要】  目的 探讨老年肺部感染并发脑梗死临床特点及防治措施。方法 回顾性分析本院近7年(2002-2009年)28例老年肺部感染并发脑梗死诊疗过程。结果 本组28例中治愈率68%，误诊率32%。结论 老年肺部感染应及时行头颅CT检查，避免误诊、误治。

【关键词】  老年肺部感染;脑梗死

　老年人肺部感染并发脑梗死时临床表现多不典型，易漏诊、误诊。笔者对近7年来收治的老年人肺部感染并发脑梗死28例的临床资料进行分析，现总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 28例患者,男22例，女6例;年龄63～89岁，平均69岁;基础疾病为：慢性阻塞性肺疾病并有肺心病史13例，慢性阻塞性肺疾病伴高血压4例，冠心病2例，糖尿病4例，支气管哮喘1例，仅为单纯肺部感染4例。既往均无脑血管疾病史。

　　1.2 诊断标准 出现以下3项以上可诊断为肺部感染：(1)有咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等呼吸系统症状;(2)双肺可闻及干湿啰音，呼吸音减弱，不同程度肺实变体征;(3)体温升高≥37.5℃，伴有白细胞计数≥10×109/L;(4)X线胸片呈炎性改变;(5)痰培养有致病菌生长。脑梗死按1995年全国第4届脑血管会议制定的诊断标准[1]。

　　1.3 临床表现 咳嗽、咳痰28例，心悸、胸闷8例，呼吸困难9例，失眠、烦躁、反应迟钝、神志淡漠12例，嗜睡2例;双肺干湿啰音12例，单纯湿啰音11例，双肺呼吸音减低5例;双下肢水肿9例，肢体麻木13例，一侧肢体活动障碍19例(肌力0级2例，Ⅱ～Ⅲ级8例，Ⅳ级9例)。

　　1.4 实验室检查 白细胞升高28例(≥10×109/L);血流变学检查：红细胞比容升高12例，全血粘度升高21例，血浆粘度比升高15例。

　　1.5 X线胸片 28例均呈肺部炎性改变。

　　1.6 头颅CT 多发梗死灶19例，单发梗死灶9例;梗死灶主要位于基底节周围，其中左基底节12例，右基底节11例;脑叶5例，其中枕叶2例，颞叶2例，额叶1例。

　　1.7 误诊和预后 误诊为肺性脑病7例，给予持续低流量吸氧，积极控制感染，通畅呼吸道，改善心肺功能等治疗后，神经、精神症状无改善;误诊为抑郁性精神病2例，给予镇静剂治疗后症状加重。28例脑梗死的治疗均采用了在抗感染基础上给予降颅压、改善脑供血、活血化瘀等。

　　1.8 结果 治愈19例，好转8例，1例死于脑水肿、呼吸循环衰竭。

　　2 讨论

　　肺部感染可诱发或导致脑梗死[2]，其机制可能与以下因素有关：(1)感染使单核细胞和巨噬细胞激活，从而使凝血酶原的表达增强，患者凝血功能亢进。(2)使外周血肿瘤坏死因子及其他因子水平增加，从而改变了内皮细胞的凝血功能，增强了内皮细胞表面粘附分子的表达，使血细胞与内皮细胞粘附性增强;另一方面细胞因子水平增高，可抑制C-蛋白和S-蛋白介导的抗凝系统,增强了凝血因子水平。(3)使血浆凝血血因子Ⅰ增高，机体处于促凝状态。(4)损伤了血管内皮细胞，合成和释放内皮素(ET-1)增加[3]，ET-1是致脑血管痉挛的一种重要物质。(5)COPD肺心病患者，机体长期缺氧，致继发红细胞增多，血小板聚集性增加，患者血液呈高凝状态。(6)COPD肺心病急性加重期，缺氧、酸中毒使毛细血管通透性增强，血浆外渗，血液浓缩;右心衰竭使肝淤血，肝功能降低，白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压下降，血浆中水分外渗，导致血粘度增高。从血流变学测定结果可看出，患者的大部分指标高于正常。(7)部分患者还伴有高血压、糖尿病、冠心病，使脑梗死更易发生。

　　肺部感染出现神经精神症状时,如果合并肢体活动障碍,应想到脑梗死的诊断,如果缺乏明显的定位体征则易诊断为肺性脑病。本组28例中误诊9例(32%)，其中误诊为肺性脑病7例。笔者的体会是：(1)并发肺性脑病时有精神兴奋过程，如烦躁、失眠、精神错乱等，而肺部感染合并脑梗死则开始就有头晕、反应迟钝。(2)肺性脑病患者无肢体活动障碍，而肺部感染合并脑梗死患者则多有肢体活动障碍。(3)肺性脑病经过抗感染、解痉平喘、祛痰、呼吸兴奋剂等治疗神志会逐渐清醒，而肺部感染合并脑梗死患者无明显改善。因此，当肺部感染出现精神症状时，应及时行头颅CT，避免漏诊、误诊。

【参考文献】
  　1 中华神经科学会、中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6):379.

　　2 闫乐平，李萍.老年人近期感染与急性脑梗死160例分析.中国使用内科杂志，2001，21(11)：660.

　　3 宋郁喜，余素琴.慢性肺心病并发脑梗死60例临床分析.疑难病杂志，2002，1(3):150-151