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【摘要】 目的 探讨中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻的疗效。方法 对我院2005年1月以来的早期炎性肠梗阻中西医结合治疗68例(A组)与西医治疗65例(B组)的临床资料进行回顾比较。结果 133例中，65例行西医保守治疗，其中65例10～25天痊愈，2例有效，1例转手术治疗;68例经中西医结合治疗，67例8～15天痊愈，有效1例。结论 中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻较单纯性西医保守治疗疗效好，值得临床推广应用。
【关键词】 术后早期炎性肠梗阻;中西医结合治疗;西医治疗;比较
Integrative medicine and western medicine study to compare the early postoperative inflammatory ileus
QIAO Yong.General Surgery, Affiliated Hospital of Panzhihua University, Panzhihua 617000,China
Objective To observe integrative medicine efficacy of early postoperative intestinal obstruction.Methods From January 2005,the integrated treatment of 68 cases (A group) and western medicine treatment of 65 cases (B group) were retrospectively compared.Results In 133 cases, 65 with routine western conservative treatment, 65 cases in 10 to 25 days cured, 2 were effective, one case transfer surgery; 68 cases with integrative medicine treated,67 patients in 8 to 15 days healed, 1 case was effective.Conclusion Integrative medicine in early postoperative inflammatory ileus than western conservative therapy is simple good, worthy of clinical application.
[Key words] early postoperative inflammatory ileus;integrative medicine; western medicine;comparison
术后早期炎性肠梗阻(early postope rative inflammatory small bowel obstruction , EPISBO)系在腹部手术后早期(一般指术后2周)，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗透而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。发病率为0.7%～12.6%[1，2]。但须除外单纯机械性原因导致的肠梗阻。对于术后早期炎性肠梗阻的诊治目前已逐渐达成共识--均以非手术治疗为主。我院用非手术中西医结合治疗方法治疗术后早期炎性肠梗阻，效果显著，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科自2005年1月-2010年6月开展腹部手术1383例，发生术后早期炎性肠梗阻133例，发病率9.61%。患者133例随机分为两组：中西医结合治疗组68例，男39例，女29例;年龄16～75岁，平均45.5岁;病程平均11.5天。胃穿孔修补术12例，胃穿孔胃大部分切除术7例，Meckel憩室切除术4例，胆总管空肠吻合术6例，胃癌、胃空肠吻合5例，直肠癌根治术后6例，胰十二指肠切除术后3例，外伤性小肠破裂修补术5例，外伤性小肠破裂切除吻合术1例，阑尾切除术11例，胆囊切除术后8例。西医治疗组65例，男34例，女31例;年龄15～77岁，平均44.8岁;病程平均 17.5天。其中胃穿孔修补术10例，胃穿孔胃大部分切除术2例，外伤性小肠破裂修补术8例，胆总管空肠吻合术2例，胃癌根治术4例，胆囊切除术6例，脾切除术8例，阑尾切除术13例，直肠癌根治术后3例，胆总管切开取石术后4例，胰腺囊肿外引流术后4例，结肠癌右半结肠切除吻合口瘘造瘘术1例。两组资料在性别、年龄、病情程度等方面差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。全部病例均参照确诊标准：术后肠蠕动曾一度恢复，于术后3～7天出现呕吐、腹胀、肛门停止便排气，伴腹痛，腹部麻痹、吻合口狭窄等情况，诊断为EPISBO。排除腹部其他疾病和肠坏死。
1.2 诊断 发生在术后早期, 肠蠕动曾一度恢复,部分病人已恢复饮食，此病大部分出现在术后2 周左右;症状以腹胀为主，腹账呈对称性，腹痛症状不明显且无高热，一般无肠型及胃肠蠕动波，肠鸣音减弱或消失，虽有肠梗阻症状, 体征典型,但很少发生绞窄; 与腹腔内炎症所致广泛粘连密切相关; X 线摄片发现多个液平面, 并有肠腔内积液的现象, 腹部CT 扫描可见肠壁增厚, 肠袢成团;术后均无排便排气。
1.3 治疗方法
1.3.1 西医治疗组 从确诊之日起均采用非手术治疗。一般治疗：(1)禁饮食，胃肠减压;(2)全胃肠外营养，维持水、电解质平衡;(3)早期应用肾上腺糖皮质激素;(4)应用生长抑素、H2受体拮抗剂及质子泵阻断剂;(5)给予广谱抗生素及抗厌氧菌药物预防感染治疗，治疗期间如病人体温、白细胞总数及中性粒细胞不高，无明显腹膜炎体征时，可不用抗生素;(6)适当应用利尿剂。
1.3.2 中西医结合治疗组 在西医常规治疗的基础上，同时采用复方大承气汤胃管注入、电针治疗、TDP腹部照射及中药灌肠治疗，复方大承气汤的制备及用法：大黄15g(后下)，枳实15g，厚朴15g，芒硝15g(冲)，炒莱菔子25g，党参15g，黄芪30g，砂仁15g，大腹皮9g，丹参15g，桃仁10g，火麻仁15g。加水600ml文火煎至200ml，过滤取汁加入芒硝备用，每次胃管注入100ml，2次/d，夹管30min后放开。
1.3.2.1 电针取穴及用法 (1)中脘、天枢、足三里、太冲。(2)脾俞、胃俞。除中脘外，均双侧取穴，两组穴位交替使用。操作方法：针刺得气后，用上海产G6850-2型治疗仪加电，连续波，频率20次/min，留针30min，1次/d，连用7天。
1.3.2.2 TDP照射腹部30min，3次/d。
1.3.2.3 中药自拟方灌肠 小茴香15g，柴胡20g，肉桂10g，白芍15g，生地20g，枳实15g，芒硝15g，乌药15g，甘草6g。水煎取汁50ml，保留灌肠，保留30min，每日1～2次。
1.3.3 中转手术指标 全身一般情况差，体温持续上升，腹痛腹胀进行性加重，血压下降，出现肠坏死、腹膜炎体征，应及时中转手术。表1 各组炎性肠梗阻临床症状体征比较
1.4 统计学处理 数据统计学处理以x±s表达,采用t检验,百分率表达予以卡方检验,P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果时间比较 见表2。表2 各组症状体征缓解时间比较
2.2 住院时间及费用比较 见表3。由表2、3可见，中西医结合治疗腹胀痛缓解时间、肛门排气时间、胃肠减压量、住院时间均较对照组减少，差异有显著性(P均<0.05)。且中西医结合治疗组经非手术治疗全部治愈，而西医治疗组1例因梗阻症情加重出现高热、腹部剧痛而转为手术治疗，术中证实发生肠绞窄而行肠部分切除造瘘术，3个月后再次行肠吻合术痊愈。表3 各组住院时间及住院费用比较
3 讨论
3.1 术后早期炎性肠梗阻的原因 腹部手术后炎性肠梗阻是指腹部手术后早期发生的肠梗阻，除因肠麻痹及内疝、肠扭转、吻合口狭窄等机械因素造成外，绝大多数(90%～91%)系由腹腔炎症、手术创伤所引起的机械性与动性并存的炎症性肠梗阻，它并不是一种新类型，只不过为突出其特征，称之为“术后早期炎症性肠梗阻”[3]。所谓“早期”倾向于2周内[3]。本组发生时间在4～14天，因为太迟不能与后期肠梗阻相区别。手术创伤包括肠管粘连的广泛分离、长时间的肠管暴露及手术操作造成的肠管损伤。腹腔内炎症指的是无菌性炎症物质的残留[4];因此，术后早期炎性肠梗阻主要发生于手术操作范围广、腹腔内创面大、创伤重、炎性渗出多、肠管浆膜面广泛受损或坏死组织残留，特别是曾多次经历手术的患者。术后炎性肠梗阻大多数是因腹部手术引起的肠粘连或粘连带所致，所以要积极预防粘连性肠梗阻的发生，术中要严格遵守外科手术原则，轻柔操作，彻底清除腹腔内积液、渗液等。
3.2 术后早期炎性肠梗阻的治疗原则 Pickleman倡导术后早期肠梗阻的采用非手术治疗为主，其研究结果亦表明[5]，101例术后早期肠梗阻中78例(符合EPISBO)采用非手术治疗，另外23例需要手术治疗。因此，对于术后早期肠梗阻应区别对待，EPISBO可采用非手术治疗，而其他原因的多数肠梗阻，在非手术治疗无效后应尽快采取手术治疗，以免耽误手术时机而造成肠坏死。EPISBO系指由于短期内多次腹部手术创伤、术中广泛分离及腹腔内炎症等原因，造成小肠壁广泛炎症、水肿和粘连， 形成一种机械性与动力障碍性因素同时存在的肠梗阻。它不是肠梗阻的一个独立类型，却有其共同牲，处理不当会引起不必要的手术，甚至肠瘘、重症感染、短肠等严重并发症[3]。
3.3 EPSBO的中西医结合治疗与西医治疗比较 本文A组在腹痛腹胀缓解、排气时间、胃肠减压量及住院费用方面明显优于B组(P<0.05)。我们认为中医中药可明显减轻肠壁水肿促进梗阻缓解[5]，临床常用复方大承气汤加减。本病属于祖国医学“积聚”、“肠结”、“气格”等症范畴，其病机在于瘀血留滞肠道，通降火调而病。中医认为肠以通为用，其生理特点是泻而不藏，动而不静，降而不升，实而不满，通降下行为顺，滞涩上逆为病，所以在治疗上常规采用西医禁食，胃肠减压，全胃肠外营养，纠正水，电解质和酸碱失衡，合理应用抗生素预防感染等，结合祖国医学“腑痛以通为补，六腑以通为用”的原则，采用以通里攻下，行气止痛，活血化瘀的治疗方法，应用复方大承气汤配合治疗，效果明显优于单纯西医保守治疗。其中大黄泻下热结，荡涤肠胃，为主药;芒硝软坚润燥，通导大便，为辅药;枳实、厚朴、莱菔子、木香、香附、乌药行气消痞，理气消胀;牡丹皮、赤芍、延胡索、桃仁清热凉血，活血散瘀，为佐药。现代科学研究表明，中药具有调整胃肠道，增强肠血流量及促进腹膜吸收、抑菌、抗炎的功能，诸药合，共奏通里攻下、行气活血之功，配合西医治疗，胃肠功能恢复快，临床值得推广应用。电针疗法及TDP治疗可改善肠道迷走神经兴奋性，刺激肠蠕动增加，改善肠道微循环。但治疗过程中要密切观察患者体温、脉搏、血床和腹部体征变化，一旦出现肠坏死征象时，要及时中转手术。
【参考文献】
1 Maclean AR, Coher Z, MacRae HM, et al.Risk of small bowel olostruction after the ileal pouch-anal anastom osis. Ann Surg，2002,235(2):200-206.
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3 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，8(7)：387.
4 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻.中国实用外科杂志，2006，26(1)：38.
5 吴伟兵.中西医结合治疗肠梗阻.中国临床医生，2003，31(10)：40.