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关键词 肝移植术；胆道；并发症；内镜；胰胆管造影，逆行性
近年来由于外科技术的进步,器官保存和免疫抑制剂的发展,使得大多数移植中心的供肝存活率超过80 % ,但胆道并发症仍然是肝移植术后重要的死亡原因,占15 %～34 %［1，2］。肝移植术后早期并发症发生率在10%~35%，早期70%以上的患者经外科手术治疗，目前随着胆道治疗性内镜技术的进展，内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）技术已经成功地应用于大多数肝移植术后早期并发症的治疗［3］。ERCP 不仅操作简便,患者容易接受,而且敏感性和特异性高,能对早期胆道并发症的类型、部位和病变严重性作出准确的评估。可以在肝移植术后胆道并发症的诊断治疗中发挥积极作用［4］。因此，对这一问题探讨,直接关系到肝移植的预后,是非常必要的。
1 发生率
胆道并发症在肝移植术后患者是一个严重的问题。过去，可有50%左右的患者伴有较高的病死率，目前此种情况有所改善，并发症发生率逐渐降低［5］。关于肝移植术后胆道并发症发生率各家报道不尽相同，大约在10%~35%［3］。文献报道［6］80%的胆道并发症发生于术后6个月内，而且其中大多数发生在前3个月。在术后早期（＜3个月）易发生二种胆道并发症：胆漏和狭窄。 Karakayali H等［7］报道在儿童（＜18岁）肝移植术后患者胆道并发症发生率在15%~30%。Baccarani U等［8］报道147例肝移植术后患者，132例生存期＞5年，统计胆道并发症发生率为17%。
2 原因
2.1 缺血再灌注损伤对胆道的影响 供肝的热、冷缺血时间过长及再灌注损伤亦是导致胆道并发症的重要因素。Chen GH等［9］回顾分析了123例肝移植术后患者，提示供肝的热缺血时间＞3min、冷缺血时间＞8h，胆道并发症发生率显著升高。Cutrin等［10］观察到,缺血再灌注后小胆管上皮形态学发生明显改变,并认为这种改变是移植后胆管炎的原因,进而可导致胆管狭窄。Shah等［11］报道活体供肝与尸体供肝胆漏发生率为53%与12%；胆道狭窄发生率为27%和5%。
2.2 胆道重建方式与T 型引流管的使用 胆道重建方式分胆总管端端或侧侧吻合术和胆总管空肠Roux-en-Y吻合术二种方式。Kawachi S 等［12］认为胆管狭窄在胆总管端端吻合术组更为多见,而胆瘘发生率二组间则无差异。有关文献［13，14］比较了放与不放T 型管肝移植患者,放T 型管组胆道并发症增多,主要为胆管炎,且T 型管致胆瘘发生率增高,故主张胆管吻合时省略T 型管。然而目前大多数移植中心仍较多使用T型管,因其能够降低胆道压力,便于术后监测胆汁性状及胆道造影。
2.3 胆道系统的血液供应 胆道重建时对胆管血液供应的破坏可导致并发症这一观点已得到公认［15］。肝动脉血栓、栓塞被认为是引起胆漏的最重要因素。手术时对供、受体胆管进行过度剥离,必然导致术后胆管缺血坏死;任何原因引起的肝动脉供血不足,如肝动脉吻合口狭窄、血栓形成、受体肝动脉过细或异常等,均可引起胆管粘膜缺血性损伤,最终发生胆瘘或胆道狭窄。Zheng等［16］报道240例肝移植术后患者，早期存在肝动脉灌注不足，易出现胆道并发症且预后不良。
2.4 巨细胞病毒感染与ABO血型不符 Greif等［17］对术后胆道狭窄患者的狭窄段进行病理检查,发现胆管上皮有特征性巨细胞病毒（CMV） 包涵体,故认为CMV 感染是肝外胆道狭窄的可能原因。在肝移植时,ABO 血型不符可引起体液性免疫排斥反应,导致大胆管出现局灶性坏死,最后可导致胆管狭窄或阻塞性胆管疾病、闭塞性胆管炎和小胆管消失［18，19］。
3 治疗
目前，随着治疗性内镜水平的不断提高，更多的肝移植术后胆道并发症患者施行了内镜治疗。对于胆道狭窄，更多的研究集中在球囊扩张与球囊扩张加用胆道内支撑物、胆道支架的应用，短期效果良好，长期效果依赖反复进行ERCP介入治疗,多次进行球囊扩张及更换支架管。Zoepf等［20］分析采用内镜治疗25例，治疗成功率为88%，认为内镜治疗肝移植术后胆道狭窄安全、有效、并发症发生率低。并且比较了单纯球囊扩张与球囊扩张加用胆道内支撑物的临床应用效果，前者最初成功率为89%，而再发率为62%；后者最初成功率为87%，再发率仅为31%。并发症：胆管炎7.3%、胰腺炎9%、括约肌切开术后少量出血8%，无病死率。另一组资料显示［21］，在90例肝移植术后胆道狭窄发生12例，发生率为30%，其中7例行内镜球囊扩张加用胆道内支撑物治愈，中位治疗次数2.5次，中位治疗时间为8个月。并发症：胆管炎5.3%、胰腺炎7.9%、括约肌切开术后少量出血1例。证明内镜治疗肝移植术后胆管端端吻合口狭窄安全有效、并发症发生率低。Morelli等［22］回顾性分析了25例肝移植术后胆管吻合口狭窄内镜胆道支架的治疗效果，治疗技术成功88%，20例患者（90%）支架长期通畅，平均随访了54个月。治疗相关并发症为3.7%。因此认为通过内镜胆道支架治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄有良好的治疗效果。
Thuluvath等［23］报道，423例肝移植术后胆道并发症79例（18.7%），在25例胆道狭窄患者中，17例经内镜治疗治愈。该作者认为，对于肝移植术后胆道并发症的诊断与治疗，内镜治疗安全有效，使大多数患者避免了外科手术和PTCD。 文献报道［24］，在367例肝移植术后患者，胆道并发症发生率为24.5%，在所有胆道并发症中，胆道狭窄发生率45.5%，胆漏为18.1%。对于55例胆道狭窄患者，经内镜气囊扩张和放置胆道内支架治疗成功54例，22例胆漏患者均经内镜治愈。并认为内镜治疗有效，特别是应提供多种治疗手段，尤其对于胆道狭窄者。 日本的一项资料研究了内镜胆道内支架治疗肝移植术后胆道狭窄的临床情况。Hisatsune等［25］报道73例肝移植术后患者胆道狭窄26例，发生率为35.6%。其中14例患者经内镜胆道内支架治疗，置入7~12F支架，支架平均开放586d，认为内镜胆道内支架治疗肝移植术后胆道狭窄有良好的临床效果。
胆漏是肝移植术后胆道另一常见并发症，术后胆漏通常分为早期和晚期胆漏二类。早期胆漏与胆管坏死、愈合不良有关,常发生在吻合口位置。晚期胆漏常发生在择期拔除T管以后。内镜治疗的基本思路是解除瘘以下胆道的梗阻,引流瘘口近肝侧胆道中的胆汁。经内镜行鼻胆管引流（ENBD）或胆道支架治疗效果满意。相当大的一部分吻合口瘘,可通过以上方法进行引流而治愈。一项来自韩国的报道［26］，回顾性的分析了肝移植术后患者胆道并发症ERCP与PTCD的治疗效果。在429例肝移植术后患者胆道并发症发生率为5.8%，胆道狭窄20例，胆漏9例。ERCP治疗成功率为100%，PTCD为78%。在内镜治疗病例，单纯气囊导管扩张治疗胆道狭窄，单纯鼻胆管引流治疗胆漏有效率为67%和40%。认为内镜治疗PTCD治疗肝移植术后胆道并发症均有良好效果，互补应用可使患者免除外科手术。 Shah等［27］回顾性分析了ERCP对肝移植术后患者胆道并发症的价值。在171例肝移植、胆管端端吻合术后患者，89例行ERCP，成功率为80%，19例发现胆道并发症（21%），其中13例胆道狭窄，6例胆漏。ERCP成功者的敏感性、特异性、阳性和阴性的预测值分别为80%、98%、89%和97%，而对胆道并发症总体预测为53%、98%、89%和89%。认为ERCP对于肝移植、胆管端端吻合术后患者胆道并发症的价值在于很高的特异性和中等的敏感性。
对于肝移植术胆道端端吻合病例，习惯上均放置T型管并留置3~6个月。而术后移除T型管有较高的胆漏发生率。Rolles K等［28］报道应用经内镜胆道内支架可使T型管早期移除并减少胆漏并发症。该组回顾性分析了29例肝移植术胆道端端吻合病例，所有病例在4~47d（平均12d）行经T型管胆道造影，随后经内镜置入胆道内支架（20~55d，平均37d），内支架在随后45~133d（平均84d）移除。胆道内支架在所有病例均成功，其中2例患者因乳头插管失败和支架重新定位而行2次ERCP。术后1例因支架移位发生胆漏行手术治疗；远期有2例胆漏，其中1例无症状行保守治疗。另一组资料［29］回顾性分析了276例肝移植术胆道并发症患者经内镜行鼻胆管引流（ENBD）和经内镜胆道内支架治疗情况。其中，共观察到7例胆漏患者，6例行ENBD成功，平均引流15d胆漏停止，3例伴有胆道狭窄，经内镜放置胆道内支架治愈。
Mata等［30］分析251例肝移植术后患者，胆道并发症发生率为9.6%，经内镜治疗有效率为87%。认为基于内镜诊断的精确性、内镜治疗的有效安全性，应做为肝移植术后胆道并发症治疗的首选方法。
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