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关键词 原发性肝癌;中医证型分布;肝血淤阻
摘要 目的 通过对原发性肝癌患者的临床中医证型与临床分期进行调查,了解证型分布特征,探讨肝血瘀阻证型转化与实验室指标变化的关系,为肝血瘀阻证型演变提供生物学基础。方法 采用描述流行病学方法,分析中医证型分布特征;采用Binarylogictic回归分析建立原发性肝癌中医肝血瘀阻证型与实验室指标间的关系。用单因素ANOV齐性检验,组间方差不齐,进行肝血瘀阻与合并证型的t检验。结果 单证占51.17%,二证相兼占43.23%,三证相合占5.60%;原发性肝癌临床分期Ⅰ期中中医辨证单证占78.1%,二证相兼占18.8%,三证相合占3.1%;Ⅱ期中医辨证单证占53.5%,二证相兼占44.4%,三证相合占2.1%;Ⅲ期中医辩证单证占40.5%,二证相兼占48.8%,三证相合占10.7%。HA、CD4、GGT、TT、FIB值4组比较不完全相同。HA值肝血瘀阻与肝血瘀阻合并肝肾阴虚比较差异有统计学意义。CD4、TT、FIB值肝血瘀阻分别与合并肝肾阴虚、合并肝胆湿热、合并脾气虚比较差异有统计学意义。GGT值肝血瘀阻与合并肝胆湿热、合并肝胆湿热二组比较差异有统计学意义。结论 原发性肝癌中医证型分布特征以单证、二证相兼、三证相合为主,并与临床分期有一定关系。证型组合有一定的实验室指标的相应变化,显示证型演变有一定的生物学基础。
原发性肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤,因起病隐匿,进展迅速,生存期短,严重危害人类健康。辨证论治是中医药对原发性肝癌的主要手段。目前对原发性肝癌的中医基本单证为[1-4]肝郁气滞、肝血瘀阻、肝胆湿热、脾气虚、肝肾阴虚5种证型。临床上多以复合证型为主,但是肝血瘀阻的合并证型及证型转化的生物学基础未见报道。本研究通过观察肝血瘀阻不同证型组合及对应实验室指标的变化,探讨证型转化的生物学基础。
1 对象与方法
1.1 病例选择 纳入标准:凡符合全国抗癌协会专业委员会2001年制定的原发性肝癌临床与分期标准的原发性肝癌患者;排除标准:除外肝昏迷、大出血、休克等意识不清者。
1.2 中医辨证方法 辨证参考文献[1],分为肝血瘀阻与非肝血瘀阻,分别记为1,0。合并证型肝郁气滞、肝血瘀阻、脾气虚、肝胆湿热、肝肾阴虚分别记录。
1.3 一般情况 了解患者性别、年龄、临床分期、临床表现、癌栓情况、乙肝、丙肝感染史、肝硬化史。
1.4 实验室检测指标 谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(AKP)、GGT(γ-谷氨酰转肽酶)、总胆红素(T-Bil)、CD3(T淋巴细胞)、CD4(T淋巴细胞亚群)、CD8(T淋巴细胞亚群)、CD4/CD8、透明质酸(HA)、IV-C(IV型胶原)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、甲胎蛋白含量(AFP)以实测值分别记录。
1.5 统计学方法 将变量输入SPSS 11.0建立数据库,Binary logictic回归分析,建立肝血瘀阻与实验室指标测定值回归方程。用单因素ANOV齐性检验,组间方差不齐,进行肝血瘀阻与合并证型的t检验。
2 结果
2.1 一般情况 2003年10月—2005年10月,从太原市4家综合性医院共收集340例已确认为原发性肝癌的患者。其中男270例,女70例,最大年龄78岁,最小年龄27岁,平均年龄53.3岁。临床分期Ⅰ期32例,Ⅱ期187例,Ⅲ期121例。重复调查情况,病征符合率为89.2%,中医参考辨证符合率为82.6%。
2.2 原发性肝癌中医证型分布及与临床分期 单证174例占51.17%,二证相兼147例占43.23%,三证相合19例占5.60%。单证与二证相兼证型分布情况见表1。三证相合中肝郁气滞和肝血瘀阻和脾气虚2例(0.6%),肝血瘀阻、脾气虚和肝胆湿热6例(1.7%),肝血瘀阻、脾气虚和肝肾阴虚2例(0.6%),脾气虚、肝胆湿热和肝肾阴虚9例(2.3%)。其中辨证属于肝血瘀阻150例,非肝血瘀阻190例。临床分期与证型分布结果见表2。
表1 原发性肝癌中医证型单证和二证相兼分布(略)
表2 原发性肝癌临床分期与中医证型分布(略)
2.3 肝血瘀阻与中医症状和体征的关系 以肝血瘀阻为因变量Y取值0、1。以Binarylogictic回归分析,确定7因素,建立回归方程。Ygxyz=2.269+0.001(HA)+0.053(CD4)-0.002(T-Bil)-0.003(GGT)-0.069(PT)-0.051(TT)-0.342(FIB)。上述实验室指标与肝郁气滞有关。结果见表3。
表3 肝血瘀阻与实验室指标逐步回归分析(略)
2.4 肝血瘀阻与肝血淤阻二证相合相关实验室指标比较 单证肝血瘀阻55例,肝血瘀阻合并肝胆湿热13例,肝血瘀阻合并脾气虚80例,肝血瘀阻合并肝肾虚9例。单因素HA、CD4、GGT、TT、FIB值组间经ANOVA方差齐性检验,P<0.05。HA、CD4、GGT、TT、FIB值四组比较不完全相同。HA值肝血瘀阻与肝血瘀阻合并肝肾阴虚比较差异有统计学意义。CD4、TT、FIB值肝血瘀阻分别与合并肝肾阴虚、合并肝胆湿热、合并脾气虚比较差异有统计学意义。GGT值肝血瘀阻与肝血瘀阻合并肝胆湿热二组比较差异有统计学意义。
表4 肝血瘀阻与肝血瘀阻合并证型相关实验室指标比较(略)
注:与肝血瘀阻本测定指标比较P<0.05
3 讨论
通过对原发性肝癌中医证型分布调查发现,中医证型分布有一定的规律,其中单证占51.17%,二证相兼占43.23%,三证相合占5.60%为基本分布特征,其中单证分布情况与李永健等[2]临床流行病调查结论近似。但是以往研究对二证及二证以上的证型特点未作描述,证型以单存的实证和单存的虚证为主,而没有反映临床上原发性肝癌虚实夹杂证型为基本证型这一特征。同时随着病情的发展,临床分期的不同,证型发生演变,单证逐渐减少,二证相兼和三证相合逐渐增多。病机的变化由单纯的实证、虚证向虚实夹杂证转化。反映中医的证型与疾病的发展有密切的关系。并发现中晚期肝癌以肝气滞血瘀湿热毒盛,并脾虚肝肾亏虚为主。与王榕平等[6]根据临床治疗经验对证型的分布与临床分期的认识相一致。
沈自尹[6]首次提出微观辨证的概念,使传统的中医辨证由宏观辨证向微观辨证发展,人们开始从实验室角度分析这个生物学基础。周小梅等[7]通过对肝癌常见证型气虚血瘀与气滞血瘀证T细胞亚群进行比较,气虚血瘀证患者CD3,CD4,CD4/CD8下降和CD8升高较气滞血瘀证明显,说明肿瘤患者气虚血瘀证的免疫功能低下情况比气滞血瘀证严重。也就是说出现脾气虚时免疫功能异常。对于肝功能状态与证型的关系,林丽珠等[8]认为肝癌肝热血瘀,肝盛脾虚,肝肾阴虚三种常见合并证型,肝功能损害逐渐加重,白蛋白合成逐渐减少。林丽珠最早用多元回归的方法研究与证型呈正相关和负相关的指标。本研究以常见的肝癌中医单证肝郁气滞、肝血瘀阻、脾气虚、肝胆湿热、经逐步回归分析得到的相关实验室指标进行中医组合证变化研究,说明证型转化有相应的生物学基础变化。结果:①肝郁气滞证型变化时相应的实验室指标也发生变化。肝郁气滞合并肝血瘀阻时HA升高、CD4下降、PT缩短。肝郁气滞合并脾气虚时HA升高、CD4下降。肝郁气滞是原发性肝癌早期的主要证型,当实验室指标出现HA升高、CD4低于正常值时,证型可能转化为肝郁脾虚,但当实验室指标出现HA升高、CD4下降、PT缩短,证型可能转化为肝气滞血瘀。②肝血瘀阻是原发性肝癌临床分期中三期均可出现的证型,当CD4持续降低、TT延长、FIB合成减少时,可能转化为肝血瘀阻合并肝肾阴虚、肝血瘀阻合并肝胆湿热、肝血瘀阻合并脾气虚。当合并肝肾阴虚时还可以出现HA降低,这点可能与肝癌后期合成透明质酸降低有关。当合并肝胆湿热时出现GGT升高。③脾气虚是原发性肝癌中晚期均可出现的证型,当CD4降低不明显时,可能合并脾气虚,当CD4降低明显时可能合并肝肾阴虚,当T-Bil明显升高、PT延长时可能合并肝胆湿热。脾气虚和肝血瘀阻没有明显的实验室指标的差异。④肝胆湿热是中晚期肝癌的主要证型,当HA较肝胆湿热明显升高,可能合并脾气虚证型,当ALP较肝胆湿热明显降低,可能合并肝肾阴虚,当TT较肝胆湿热明显缩短,可能合并肝血瘀阻。证型组合有一定的实验室指标的相应变化,显示证型演变有一定的生物学基础。
4 参考文献
[1] 王永炎.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,1997:235-236
[2] 李永健,方肇勤,邸若红,等.2 492例肝癌辨证分型临床报道的统计分析[J].中国中医基础杂志,2001,7(6):69-71
[3] 沈旭波,侯风刚,刘庆,等.原发性肝癌1 368例中医单证出现文献分析[J].中医药学刊,2004,22(1):69-70
[4] 侯风刚,赵刚,贺佳.文献中原发性肝癌中医单证辨证专家观点分析[J].成都中医药大学学报,2003,6(2):56-57
[5] 王榕平,王莹.原发性肝癌病机传变规律的初步研究[J].福建中医药,1998,29(1):9
[6] 沈自尹.微观辨证与辨证微观化[J].中医杂志,1986,27(2):135
[7] 周小梅,周小舟,郭振球.不同证型原发性肝癌T细胞亚群肿瘤标志物水平的研究[J].中国中西医结合脾胃病杂志,2000,8(4):234-235
[8] 林丽珠,蓝韶清.原发性肝癌中医证型与相关客观化指标的关系的研究[J].中医杂志,2001,42(8):486-488
030001 山西省太原市,山西医科大学流行病学教研室