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关键词 胸外伤；气管破裂；并发症
胸外伤并发气管破裂病情危重且容易漏诊,处理不当,后果严重。我院1995年1月—2005年1月共收治12例外伤性胸内气管、支气管破裂患者，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组男9例，女3例。年龄10~48岁，平均32岁。受伤原因包括车祸、房屋倒塌、高处坠落。伤后2~24h来我院就诊8例，伤后1个月就诊3例，伤后3个月就诊1例。
1．2 临床表现 均有进行性呼吸困难、颈胸部皮下气肿、咯血、胸闷等。
1．3 X线表现 可见多发肋骨折、血气胸、纵隔气肿、气管移位、肺不张、肺坠落征。
1．4 处理方法及结果 1例10岁患者入院后急诊双侧闭式引流术，引流出大量气体，3d后停止漏气，复查X线胸片显示双肺复张良好，轻度肺挫伤表现，气管镜检查发现气管隆突上2cm气管膜部一长约0.5cm纵形破口，已闭合，保守治疗3周后痊愈出院。1例为气管前面隆突上约1.5cm处一长约1.0cm裂伤。3例为右主支气管裂伤（2例裂口约1.2cm,1例自隆突部裂至右肺上叶开口部）。1例为左主支气管裂伤（裂口约1.0cm）。2例为右肺上叶开口处裂伤（裂口长约0.8cm）。1例为右肺下叶开口处裂伤（裂口长约1.0cm），均用3-0无创伤缝线行间断缝合修补，用周围的纵隔胸膜等组织覆盖加固。1例为右主支气管完全性断裂，在修剪其远侧和近侧两断端后，用3-0无创伤缝线进行间断褥式外翻缝合法吻合，并用吻合口周围的纵隔胸膜、心包片覆盖加固。1例为右肺上叶开口处支气管断裂，无法保留右肺上叶，故作右肺上叶气管袖状切除右中间支气管与右主支气管对端吻合。1例为右主支气管陈旧性损伤，术中探查见支气管塌陷闭锁，肺实变，不能复张，行右肺全切术。气管修补病例经随访1年均无气管狭窄等表现。
2 讨论
据报道［1］，在胸部闭合伤中，支气管损伤占3%~6%，支气管断裂的病死率为30%，死亡多与并发症有关。其发生机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：①胸部突然受暴力撞击，患者屏气关闭声门，支气管内压骤升，导致气管较薄弱处破裂；②外力对胸前后方的挤压，两肺有向左右分离的压力，致使隆突附近支气管断裂。③胸廓富有弹性，前胸受到撞击或在突然减速时，使悬垂的肺对固定的支气管产生剪力，可使支气管断裂。三种力量的综合可能是发生支气管损伤的重要因素。
胸内气管、支气管破裂的表现比较复杂，我们认为有以下情况应警惕胸内气管、支气管破裂：①严重胸部外伤伴咯血，进行性呼吸困难，颈胸部甚至腹部广泛皮下气肿；②伤侧呼吸减弱、消失；③胸腔闭式引流术后引流有大量气体排出、肺复张不良，呼吸困难不能缓解；④胸部X线检查见纵隔气肿、气胸、肺不张、肺坠落征。纤维支气管镜检查是做到早期诊断和确诊重要的手段。
当支气管破裂的诊断一旦确立，在患者全身情况允许的条件下应尽早剖胸修补。若支气管镜显示破裂口小于周径的1/3，胸腔引流后肺能持续扩张无漏气，可采取保守治疗。早期手术有利于气道重建及减少损伤处气管瘢痕的形成。对急诊患者在全身情况不允许立即剖胸修补时，应作气管插管或气管切开，置管于健侧主气管或通过支气管破裂口以保证通气和便于及时清除气道内的分泌物。一旦情况允许尽早剖胸修补裂口。对陈旧性病例术中在解剖破裂口狭窄瘢痕处要仔细小心，以免损伤邻近的肺血管。一般先游离出支气管远端，这样能维持麻醉通气。远端支气管腔打开后，吸尽腔内白色粘冻状分泌物，并在手术台上安置气管插管鼓肺，使患肺能充分扩张，再分离近端主支气管残端，切除瘢痕至正常气管组织后将两残端作对端吻合术。吻合尽可能用无创伤缝线，间断褥式外翻缝合，避免瘢痕形成吻合口狭窄。吻合口处可用邻近的纵隔胸膜、带蒂肋间肌或心包包盖加固。术中应放置上、下二个胸腔闭式引流管，以保持引流通畅，必要时术后辅以负压吸引，充分排除胸腔内气体和液体，促进肺膨胀。
术后常规雾化吸入，协助咳嗽排痰，预防肺不张和肺部感染，全身使用抗生素治疗。当咳痰无力时，应及时吸痰。本组术后均未作气管切开，但需严密观察病情变化，做好气管切开准备［2］。我们体会术后早期使用纤维支气管镜吸去吻合部位的凝血块和支气管内分泌物，可预防肺不张和肺部感染，对吻合口愈合无影响。
3 参考文献
［1］ 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗，等.现代胸外科学［M］.第2版.北京:人民军医出版社,1997:712
［2］ 陈子松,林琳.气管切开在咽喉气管穿通伤中的应用体会［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2004,10(1):56-58
473009 河南省南阳市中心医院胸外科