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关键词 心脏损伤；胸外伤；急救
心脏穿透伤是胸外伤中的危急重症，病死率高，出血性休克和急性心包压塞是其致死的主要原因。1990年1月—2005年6月，我院共收治20例，现将诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，男15例，女5例，年龄14~65岁，平均30岁。其中1例为枪弹伤，余为锐器伤。伤后至就诊时间为20~240min，平均50min。
1.2 临床表现 休克15例，呼吸困难10例，意识模糊或浅昏迷7例；创口位于左胸骨旁第5肋间7例，左侧锁骨中线第4肋间6例，左侧腋前线第5肋间1例,左腋中线第4肋间1例，剑突下3例，右侧胸骨旁第5肋间2例。12例血压40~85/30~50mmHg,脉压差10~20mmHg，6例测不到，2例正常。其中右房破裂4例，右室10例，左室3例，左房3例，心脏裂口长1.0~2.5cm不等。其中1例系左室游离壁、膈面及膈肌贯通伤，1例枪伤的弹头镶嵌在左室膈面。并发其他损伤15例，包括肋骨折、血气胸、左乳内动脉损伤、膈肌破裂、腹部脏器损伤等。总失血量1 000~4 000ml,平均2 100ml。
2 诊断与治疗
患者入院后立即吸氧，快速建立静脉通路，输血扩容抗休克的同时，主要依据胸壁创口及临床表现作出诊断。15例因休克血流动力学不稳定，未做任何辅助检查， 3例因刀刺部位远离心脏，行床边心脏彩超检查，显示心包压塞而确诊，2例先行开腹探查后才发现心脏有伤（1例为枪伤），随行胸腹联合切口处置。其中2例心跳骤停而在急救室开胸手术；余行急诊开胸手术治疗。术中单纯用无创伤缝线缝合修补8例，加垫片或心包片褥式缝合12例。
3 结果
本组20例患者，14例治愈，6例死亡，死亡原因分别为失血性休克、心脏压塞、多脏器功能衰竭和延误治疗。
4 讨论
4.1 心脏穿透伤诊断 心脏穿透伤病情危急，病死率高，早期得到正确的诊断是抢救成功的关键［1］。因而要求接诊医生对心脏穿透伤应有充分的认识。在上至锁骨，下至肋弓，侧至锁骨中线内的“心脏损伤危险区”内的损伤均可能伤及心脏，其诊断过程必须迅速果断。否则为明确诊断而进行多科会诊，进行不必要的胸部X线，心脏B超等检查往往延误手术抢救时机。因此要及时了解：是否伤道朝向心脏而创口流血不止；是否伴严重失血性休克,或休克与失血量表现不符,抗休克治疗无效;是否伴Beck三联征(休克、颈静脉怒张、心音遥远)等。只有在患者伤情轻、循环稳定时，才可考虑进行一些辅助检查，如X线胸透心影增宽显“烧瓶样”改变，超声检查示大量积液改变,心包穿刺等。这些辅助检查最好在急诊室或手术室床旁进行，以免延误抢救时机。
4.2 心脏穿透伤治疗
1）及时手术是提高生存率，降低病死率的关键，因此一旦怀疑心脏损伤，均需急诊手术探查［2，3］。立即开放深静脉通道，迅速输血、输液扩容量抗休克，不应强求血压恢复正常，同时应争分夺秒尽早手术探查，即使心跳骤停，也应就地快速开胸，及时解除心脏压塞，控制出血。本组2例在急诊室开胸抢救，赢得抢救时间。对于刺入胸壁的锐器，术前不宜拔除，以免加重心脏压塞，增加出血量。
2）手术切口一般选伤侧肋间前外侧切口。根据术中需要可切断切口上、下1～2根肋软骨,结扎乳内动脉后，扩大心包切口，解除心脏压塞的同时迅速用手指压迫心脏裂口止血。然后缝合修补，对心室裂口修补，无创伤缝线针要选大号带垫片缝合，保障缝合后牢固、有效止血。冠状动脉周围缝合应注意避免冠状动脉血管损伤，小的静脉可予以结扎处理,大的冠状动脉损伤必要时需体外循环下搭桥处理。对于没有在心脏跳动下缝合心脏经验的开胸术者，宁可手指压迫止血等待熟练者操作，不要慌乱中随意缝合止血，否则会使心肌裂口越缝越大，延误抢救。本组1例死亡系操作不熟练而延误抢救时机，教训深刻。
4.3 并发症的防治 对于就诊晚，失血量大，有可能造成脑缺氧，脑组织水肿患者，尽早采用冰帽、激素等综合处理方法，防止脑部并发症。选择广谱抗生素，预防和抗感染治疗，并注射破伤风抗毒素针剂。重症患者术后应用呼吸机辅助呼吸，并注意纠正酸碱平衡紊乱，预防应激性上消化道出血、肾功能衰竭等并发症。并发伤一般应在循环稳定后再做适当的处理。
5 参考文献
［1］ Beall AC,Dietrich EB,Crauford HW,et al.Surgical management of penetrating cardiac injuries［J］.Am J Surg,1996，112：686
［2］ 梁贵友，石应康，杨建,等.心脏穿透224例的临床分型和处理［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2003，10（1）：22-25
［3］ 徐勇，王永清，叶伟文,等.19例心脏穿透伤的诊治［J］.中华创伤杂志，2001，17（1）：45
467000 河南省平顶山市第二人民医院心胸外科