点击显示 收起
关键词 肝破裂；腹外伤；急救
腹部外伤中，肝破裂的发病率仅次于脾破裂，居第二位，占腹部损伤的15%~20%［1］。严重肝外伤病死率高，治疗棘手。1992年1月—2005年12月收集我院外伤性肝破裂267例，从临床处理上提出自己的几点看法，供同道参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组267例中，男231例，女36例，男∶女为6.4∶1。年龄3~86岁，平均30.2岁。闭合性损伤225例（84.3%），开放性损伤42例（15.7%）。
1.2 伤情及分级 根据国内黄志强肝外伤Ⅲ级分类法，Ⅰ级68例，Ⅱ级132例，Ⅲ级67例。
1.3 临床表现与诊断 267例全部有外伤史。受伤方式有事故挤压、撞击、坠落、刺伤、砸伤共占87.64%。行凶刀刺伤8.99%，枪弹伤2.62%，爆炸伤0.75%。并发其他脏器损伤78例（29.21%）。全部病例均有腹部或肝区疼痛。236例（84.67%）有不同程度的内出血临床表现。196例（73.41%）有轻重不同的腹膜炎。98例（36.70%）存在不同程度的低血压、休克。218例（81.65%）经1~4次腹腔穿刺抽出新鲜、不凝固的血液。急诊B超或CT扫描检查，阳性96例（91.55%）。
1.4 处理方法 267例外伤性肝破裂病例中，34例非手术治疗。主要手术有下列6类：①填塞压迫止血+修补缝合法共计144例。其中填塞物采用纱垫者19例，明胶海绵作填塞物64例，带血管蒂大网膜61例。②修补缝合加胆管引流26例。③局部清创缝扎止血+肝固有动脉结扎22例。④清创性肝切除术27例。⑤清创性肝切除术+肝动脉结扎缝扎术。⑥局部清创止血+修补缝合+肝实质或肝上、肝后下腔静脉、门静脉修补术8例。以上各类方式均附加腹腔引流。
2 结果
保守治疗34例中4例中转手术治疗。填塞缝合止血144例中，有5例再次手术，修补缝合引流加肝固有动脉结扎及清创性肝切除术各有1例再次手术。237例接受手术的患者中死亡24例。其中因肝上、肝后下腔静脉损伤，门静脉损伤等出血不能控制死亡6例；术后大出血死亡4例，应激性溃疡出血死亡2例，因并发严重脑外伤、胸外伤等死亡5例；术后严重感染致死3例；多器官功能衰竭（MSOF）死亡4例。
发生术后并发症49例（20.6%），其中原发性大出血4例，继发性大出血3例，胆道出血4例，胆汁瘘5例，膈下感染16例，腹腔内感染8例，肝脓肿3例，应激性溃疡出血6例。
3 讨论
外伤性肝破裂的诊断依靠外伤史、伤后症状与体征，综合进行临床判断。诊断性腹腔穿刺简单易行，阳性率较高，是临床诊断闭合性肝破裂快捷有效的方法。本组病例经1~4次腹腔穿刺阳性率81.65%。B型超声，CT能提出准确的诊断与临床分级，处理上可作为重要依据。本组B超、CT检查的阳性率为91.55%。外伤性肝破裂诊断应明确下列几个问题：①是否存在肝破裂；②肝破裂的严重程度及临床分级；③就诊后腹腔内出血是否已停止，还是在继续出血；④有无腹部与其他部位的复合伤存在，这些复合伤是否为致命性损伤。
既往的观点是肝破裂一旦确定，立即手术处理。但近20年来国内外学者均逐渐认识到有的肝破裂如同脾破裂一样也可经保守治疗而愈。保守治疗适应证：①患者就诊后病情稳定，血压、脉搏等无变化；②神志清醒；③无明显腹膜刺激征；④无腹腔内脏并发伤；⑤B超、CT检查肝外伤属Ⅰ级；⑥因肝外伤本身所需输血量＜1 000ml。保守治疗期间应注意：患者绝对卧床休息，严密观察。一旦生命体征发生变化，腹膜炎症状加重时应尽早剖腹探查。本组4例因此而中转手术。手术止血必须根据患者的具体情况，综合考虑止血的措施。纱垫填塞因术后护理困难，感染率高，取出时有可能再出血，仅在技术力量薄弱，血源不足的地区采用。但近年来这一填塞材料又有重新被起用的趋势，因为填塞已从肝内改为肝周，并用聚丙烯膜贴附于肝表面，避免取出时再出血。明胶海绵、止血纤维、带血管蒂大网膜等，均有一定的止血效果，填塞压迫止血法尤其是纱垫填压法主要适用于：①病情危重，术中随时有死亡的可能，难以耐受复杂手术者；②大量输血后出现凝血机制障碍，术中难于控制的创面渗血；③肝内外、大血管损伤，缺乏高难手术条件作为临时性止血措施以争取时间转院者。
肝固有动脉结扎止血法目前有一定的争论，原因是肝动脉供血仅占25%~30%左右，而门静脉供血占70%~75%。单纯结扎肝动脉不但止血效果不肯定，且降低了肝脏的供氧而导致术后肝组织坏死与肝功能不全。肝静脉与门静脉所致的肝内出血压力较低，通过填塞、压迫、缝合等方法，一般能达到止血的目的。肝动脉压力高，止血较困难，且从再次手术探查中发现，出血大都来自动脉。本组44例根据不同情况采用肝固有动脉结扎+修补缝合或局部缝扎止血，均有很好的效果，但应慎重采用。
严重肝损伤目前已基本放弃规则性切肝而主要采用非规则性，即清创性肝切除，手术较简单，止血效果可靠，降低了手术病死率。本组施行的237例手术中，清创性肝切除33例，占13.92%。手术病死率12.1%（4例）。清创性肝切除掌握下列要点：①不能随意扩大切肝指征，若必须切肝，则应早期作出决定，不能拖延，否则预后恶劣；②尽量多保留正常肝组织，但又必须清除坏死肝组织、血凝块；③切肝后的创面管道系统应仔细缝扎；④严重肝损伤时，引流胆总管为妥，既有利观察，又能防止胆瘘；⑤腹腔充分低位引流十分重要，有利于观察是否继续出血，又可将失活坏死的肝组织、胆汁等引流到体外，对控制腹腔内感染有重要作用。
4 参考文献
［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：426-427
453400 河南省长垣县人民医院