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Home医源资料库在线期刊中国煤炭工业医学杂志2006年第9卷第6期

乳酸脱氢酶检测在减低剂量血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜中的意义

来源:中国煤炭工业医学杂志
摘要:血浆置换。乳酸脱氢酶血栓性血小板减少性紫癜(ThromboticThrombcytopenicPurpura,TTP)应用血浆置换(PlasmaExchange,PE)治疗后,TTP病死率从80%~90%已降至25%左右。我院自1997年以来采用减低剂量连续PE(continuouslowdosePlasmaExchange,cld-PE),取得较好疗效[1]。为加强治疗的针对性,我们在cld-PE治疗T......

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  关键词  血小板减少性紫癜,血栓性;血浆置换; 乳酸脱氢酶

  血栓性血小板减少性紫癜(Thrombotic Thrombcytopenic Purpura,TTP)应用血浆置换(Plasma Exchange,PE)治疗后,TTP病死率从80%~90%已降至25%左右。我院自1997年以来采用减低剂量连续PE(continuous low dose Plasma Exchange,cld-PE),取得较好疗效[1]。为加强治疗的针对性,我们在cld-PE治疗TTP过程检测乳酸脱氢酶(Lactate Dehydrogenase,LDH)以了解LDH与TTP疗效之间的关系,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  我院1997年11月—2004年10月诊断TTP患者13例,男5例,女8例,年龄13~71岁,中位年龄43.6岁,起病时间3~11d,中位时间4.1d。其中原发性TTP 8例,继发性TTP 5例,继发于系统性红斑狼疮2例,恶性淋巴瘤1例,感染2例。全部患者均进行血常规、网织红细胞计数、外周血涂片、骨髓象、APTT、PT、TT、FIB测定、尿常规、肝肾功能和溶血试验,LDH检查。白细胞(7.7~20.4)×109/L,血红蛋白39~68g/L,网织红细胞0.07~0.21,血小板(7~50)×109/L,均有红细胞碎片(3%~10%),6例出现有核红细胞(2~9/100白细胞),骨髓象呈增生性贫血,巨核细胞增生伴有成熟障碍,尿常规检查出现蛋白尿、镜下血尿或管型,2例出现血肌酐升高。血清间接胆红素19.1~73.1μmol/L,LDH 815~2 947U/L,血浆D二聚体测定均>4.0μg/ml,酸溶血试验、抗人球蛋白试验阴性,凝血检查正常。

  1.2  诊断及疗效标准  参照血液病诊断及疗效标准[2]。

  1.3  方法  病例确诊后即行PE治疗,应用美国COBE Spectra 血细胞分离机,采用ACD-A抗凝剂,用新鲜冰冻血浆为置换液,第一阶段血浆PE量第一天为15ml/kg,第二天20ml/kg,第三天25ml/kg,第三天后复查血常规、LDH,如病情明显好转(神经系统异常基本恢复,血小板>80×109/L或升高超过50×109/L,LDH<400U/L或下降>50%),则行第二阶段PE:每日1次,剂量20ml/kg。待血小板、LDH恢复正常,达到缓解标准后行巩固PE:20ml/kg,3d 1次,共2次。如第一阶段治疗后即达缓解标准,则直接给予巩固PE。如PE治疗3d后病情无明显好转,则行强化PE:PE量改为40ml/(kg·d),连续进行,直到上述化验指标完全恢复正常,达到缓解标准后,行巩固PE。在PE治疗过程中,同时每天给予泼尼松1~2mg/kg口服或甲泼尼龙40~80mg/d静滴,PE结束后逐渐减量,维持6~8周,长春新碱2mg缓慢静滴每周1次,共4次,丹参注射液40ml加入右旋糖酐40 500ml中1次/d静滴,PE结束后维持使用14d。山莨菪碱30ml静滴1次/d,PE结束后改为30mg/d分次口服维持治疗,并注意维持水、电解质平衡。感染者先给予头孢菌素类药物经验治疗,并予丙种球蛋白0.4g/(kg·d),连用5d。系统性红斑狼疮者TTP缓解后继续给予泼尼松维持治疗并予环磷酰胺免疫抑制治疗。患者血小板≥50×109/L后加用肠溶阿司匹林300mg/d分次口服、PE结束后改为75mg/d口服,长期维持治疗。

  2  结果

  13例患者中,4例经第一阶段PE后,病情明显好转(神经系统异常基本恢复,血小板>80×109/L或升高超过50×109/L,LDH<400U/L或下降>50%),进一步PE并达到缓解标准。5例经第一阶段PE后达缓解标准者直接行巩固PE。4例患者经第一阶段PE后,病情未见明显进步,改强化PE,其中2例并发感染者分别经强化PE后缓解。1例继发于恶性淋巴瘤及1例原发性TTP患者分别在强化PE 1、3次后死于脏器功能衰竭。治疗结束后6个月时总缓解率(治愈率)61.5%(8/13),经文献对照与传统PE方法相比差异无统计学意义。9例经cld-PE达缓解者发病时LDH为815~1 120U/L,而4例cld-PE后疗效不佳者改行传统PE者,发病时LDH高达1 947~2 947U/L。

  3  讨论

  我们自1997年起应用cld-PE治疗TTP取得了较好的远期疗效,同时可以减少血浆用量,节约血源并降低住院费用,有较好的社会及经济效益。但在治疗过程中,仍有4例患者疗效不佳,而其中2例改用传统PE方法后得到缓解,故有效判断患者病情,准确选取PE方法,进行个体化治疗极为重要。LDH是红细胞无氧酵解酶系酶,当TTP等血管内溶血时,红细胞在血管内破坏释放LDH,导致LDH升高。治疗后如红细胞破坏减少或停止时,则LDH迅速降低。既往Patton等应用PE、泼尼松、阿司匹林、潘生丁等治疗TTP并观测血小板及LDH水平以判定疾病活动度及预后,发现治疗前血小板及LDH水平对存活与否并无差异,治疗3d后出现显著性差异。存活组第三天血小板值(119×109/L)及LDH值(364U/L)显著高于未存活组(46×109/L及891U/L)。建议以治疗3d后的血小板和LDH值作为是否治疗有效和存活的指标,治疗3d无效者可考虑换用其他治疗[3]。据此我们在cld-PE过程中,根据治疗3d后LDH测定值的变化,并参考其他临床及实验室指标。决定是否继续cld-PE治疗或改用强化PE,以及巩固PE,以达到最佳疗效。发现治疗后第三天LDH<400U/L或下降>50%者,经第二阶段及巩固PE后均达缓解。4例接受cld-PE治疗后疗效不理想者,其发病时LDH高达1 947~2 947U/L。改用强化PE后,2例死亡,另外2例并发感染者缓解,提示LDH明显增高为预后不良因素,应早期给予加强治疗,以提高疗效。这与文献[3]的观点不符,考虑与治疗方法不同有关,待进一步观察。

  总之,我们在cld-PE治疗TTP中,检测LDH,指导cld-PE的个体化治疗,值得进一步观察并加以推广。但观测病例尚少,治疗过程中TTP病情转归与cld-PE方法选择与目前采用的LDH下降程度之间是否为最佳,尚待观测,需积累病例数量,加以优化,以提高疗效。

  4  参考文献
 
  [1]  李骏,褚金龙,丛明,等.减低剂量连续血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜远期疗效[J].中国综合临床,2005,21(12):1091-1094
 
  [2]  张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京:科学出版社,1998:168-171
 
  [3]  Patton JF,Manning KR,Case D,et al.Serum lactate dehydrogenase and platelet count predict survival in thrombotic thrombocytopenic purpura[J].Am J of Hematol,1994,47(2):94

  063000  河北省唐山市工人医院血液科

 

作者: 褚金龙 李静 邢桂芝 徐琪 高彩凤 史妍 刘庆荣
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