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关键词 脑出血；神经源性肺水肿；并发症；急救
神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema,NPE)是指在没有原发性心、肺、肾等疾病的情况下, 继发于各种中枢神经系统损伤所致的突发性颅内压增高引起的急性肺水肿。具有起病急、病情重、治疗困难、病死率高（可达90%）［1］的特点,逐渐受到人们的重视。现将我科2000年1月—2005年12月住院的226例脑出血患者中经CT检查血肿范围明确，并有NPE的28例分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例中，男19例,女9例,年龄33～87岁,平均64.5岁。出血部位及出血量：脑叶出血3例，≥80ml；基底节出血12例，≥60ml；丘脑出血6例，≥50ml；小脑出血2例，≥20ml；脑干出血3例，≥5ml；重症脑室出血2例。NPE发生时间:脑出血后<24h 18例,24～48h 9例,>48h 1例。
1.2 主要临床表现 ①意识障碍：深度昏迷12例，浅、中度昏迷16例。②分泌物:泡沫血性分泌物23例，粘液性分泌物5例。③发绀：全部病例均有，程度不一。④呼吸异常：在原发病基础上突然发生呼吸困难19例，渐重、叹息样呼吸6例，潮式呼吸3例，伴鼾声24例。⑤肺部体征：布满湿罗音和哮鸣音28例。⑥其他情况：消化道出血 19例，中枢性发热10例，脑疝8例，抽搐4例，肾衰2例，肺部感染25例。⑦ECG：呈脑心综合征ECG表现，如心律失常，心肌劳损，缺血样改变（24例），左心室肥厚、高电压（7例）。
1.3 诊断依据 ①已确诊为急性脑卒中。②无原发性心、肺、肾疾病。③突发呼吸困难,出现三凹征及咯粉红色泡沫痰或白色泡沫痰,咳嗽,发绀。④血压多升高。⑤双肺广泛性湿罗音或哮鸣音。⑥胸部X线片示肺纹理增强,典型蝴蝶状或肺内斑片状阴影。⑦血气分析存在不同程度PO2降低,PCO2升高。⑧排除过量、过速输液导致左心衰［2］。
1.4 治疗方法 本组病例除对原发病常规治疗并尽快手术清除血肿外，还给予其他处置:①大剂量联合应用脱水剂,20%甘露醇250ml静滴,每4～6h 1次,并配合呋塞米40～60mg与甘露醇交替应用,使颅内压迅速下降;②高流量吸氧,疗效不佳者行气管切开;③地塞米松20～40mg/d静滴;④静注毛花甙丙0.4～0.6mg/d;⑤保持水电解质平衡;⑥常规应用有效抗生素防治肺部感染并加强护理和呼吸道管理,预防窒息,患者颈部处于中线位以维持静脉回流,从而降低颅内压。
2 结果
经抢救治疗,急性肺水肿症状在4h内得到纠正或大部分缓解12例；但最终死亡21例(75.0%),直接死于肺水肿6例, 死于脑疝8例，死于多器官功能衰竭7例；存活7例。
3 讨论
NPE是急性中枢神经系统损伤后,突发性颅内压升高而引起的一类肺水肿,是脑出血的严重并发症之一,可发展至充血性肺不张、呼吸衰竭及类似于ARDS(成人呼吸窘迫综合征)的表现,起病急、进展快、病死率高,应给予高度重视。发病机制:目前认为,各种原因(急性脑血管病、脑炎、癫持续状态、颅脑外伤、脑肿瘤等)所致突然高颅压可引起视丘下部功能紊乱,机体在应激状态下交感神经兴奋,释放大量α-肾上腺素能递质,引起弥漫性、一时性血管强烈收缩。血液从高阻的体循环运转到低阻的肺毛细血管,使毛细血管静水压上升和通畅性增多,产生肺水肿［3］。临床特点有:①起病急,病情进展快。②肺水肿程度和原发病的轻重密切相关。③易并发中枢性高热和急性应激性胃粘膜病变,可能和下丘脑功能受损有关。④预后较差,病死率达90%以上［1］,本组病死率为75.0%,与国内张忠民［4］所报道的76.92%相近。
通过对本组病例的抢救,我们认为治疗NPE应着重掌握以下原则:①严密观察病情,对昏迷、出血量大、靠中线者,应积极行手术清除血肿。②一旦发生NPE应立即大剂量联合应用脱水药物,尽量降颅压,以阻断高颅压引起的丘脑下部功能紊乱所致的一系列病理生理变化。 ③纠正缺氧。保证呼吸道通畅,必要时可行气管切开,吸入高浓度氧或纯氧,有条件的可用高压氧仓,也可将乙醇(30%～70%)放入吸氧湿化瓶内,使泡沫表面张力降低而易破裂使痰易咳出。④改善心脏功能,增加心肌收缩力。急性左心衰并发肺水肿者可用洋地黄类药物。⑤短程大量应用糖皮质激素以降低毛细血管的通透性。④积极防治肺部感染,保持水电解质酸碱平衡。⑥预防肺部感染,应用有效的抗生素。
总之,NPE作为脑出血的一个严重并发症,病死率高,抢救困难,应加强各科室合作,采取有效治疗措施,降低病死率,提高抢救成功率。
4 参考文献
［1］ Ducker TB.Increased intracranial pressure and pulmonary edema (clinical study in 11 patients)［J］.J Neurosurgery,1968，28:112
［2］ 江新梅,佐梦华.神经源性肺水肿［J］.中国实用内科杂志,1997,17(11):642
［3］ 戴自英.实用内科学［M］.第10版.北京:人民卫生出版社,1994：892
［4］ 张忠民.急性脑卒中并神经源性肺水肿26例分析［J］.中国综合临床,2000,16(9):656-657
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