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Home医源资料库在线期刊中国煤炭工业医学杂志2006年第9卷第7期

超声乳化加人工晶体植入治疗葡萄膜炎并发白内障97例临床观察

来源:中国煤炭工业医学杂志
摘要:人工晶体植入。葡萄膜炎。白内障。并发症随着超乳技术的不断成熟,手术材料的不断完善,手术设备的不断更新,许多难治性白内障已不再是手术禁忌证。...

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  关键词  超声乳化;人工晶体植入;葡萄膜炎;白内障;并发症

  随着超乳技术的不断成熟,手术材料的不断完善,手术设备的不断更新,许多难治性白内障已不再是手术禁忌证。葡萄膜炎并发白内障利用已成熟的超声乳化技术已取得很好的手术效果,我院2000年9月—2005年9月采用超声乳化人工晶体植入术治疗葡萄膜炎并发白内障97例,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1 一般资料                                    

  97例患者,97眼,男68例 ,女29例,年龄最大59岁,最小30岁,平均年龄48岁;前葡萄膜炎53例,中间葡萄膜炎21例,Fuchs虹膜异色症20例,全葡萄膜炎3例。白内障核硬度Ⅰ~Ⅳ 级,皮质部分或全部浑浊;术前视力:光感~0.4,瞳孔部分后粘连51眼,膜闭10眼,闭锁15眼,角膜后色素Kp 40眼,羊脂状Kp 11眼;眼压:<24mmHg 74眼,24~29 mmHg 15眼,30~35mmHg 8眼。所有病例术前均点典必殊眼水3~7d,眼压高者术前降眼压药物治疗1周,使眼压尽量降至正常。B超检查排除严重玻璃体浑浊及视网膜脱离, VEP及 ERG检查无明显异常。

  1.2 设备及材料                                    

  采用日本 Topcon公司生产的 OMS610眼科手术显微镜和美国Storz公司生产的protege型白内障超生乳化仪,人工晶体采用 Pharmacia公司的肝素处理人工晶体或 Alcon公司 Acrysof折叠式人工晶体。

  1.3 手术方法                                    

  术前充分散瞳,冲洗结膜囊,作表面麻醉或结膜下浸润麻醉,开睑,颞上(右眼)或鼻上(左眼)作穹隆为基底的结膜瓣,角膜缘后1.5~2mm“—”字形巩膜隧道自闭切口或透明角膜切口,前房内注入适量粘弹剂,边注针头边分离瞳孔区域的虹膜粘连,对瞳孔膜闭或闭锁者用截囊针刺开分离出一小孔注入粘弹剂,分离虹膜后粘连,撕去机化膜,对瞳孔固定,直径<5mm者,用囊膜剪环行剪除瞳孔缘组织,范围在瞳孔缘内0.5~1mm,以扩大瞳孔,用截囊针连续环行撕囊,作侧切口,水分离,囊袋内超声乳化吸出晶体核,清除残留皮质,植入人工晶体,置换粘弹剂,巩膜切口自闭。

  2  结果

  2.1  术后视力                                   
  
  所有病例随访3个月~2年,97眼术后裸眼视力均有不同程度的提高。

  2.2 术中及术后并发症                                    
  后囊破裂1例,经前玻切,人工晶体植入睫状沟;瞳孔领咬伤2眼;术后第一天,角膜不同程度的水肿19眼,局部点典必殊眼水,口服罗红霉素片,轻者3d后消退,重者一周后消退;97例患者术后均有不同程度的房水浑浊,3~7d后房闪(-),5眼瞳孔区有纤维素渗出膜,结膜下注射庆大霉素2万U+地塞米松2mg,1次/d,3d后渗出膜基本吸收;虹膜炎复发4眼,经全身静滴抗生素、激素,局部典必殊点眼1次/h,扩瞳,10d后炎症控制;3眼在术中剪除瞳孔残膜时虹膜少量出血,未影响手术操作;眼压升高4例,经用抗生素及降眼压药物3~5d,眼压降至正常。  所有患者均未出现持续高眼压、角膜失代偿、视网膜脱离等严重并发症。

  2.3  瞳孔变化 
          
  术后82眼瞳孔恢复原状保持圆形,大小2~4mm,无粘连及瞳孔括约肌损害;9眼因瞳孔缘剪除呈锯齿状,但瞳孔居中无偏移;4眼因虹膜炎复发,瞳孔缘后粘连,瞳孔欠圆,瞳孔直径在3~5mm;2眼因虹膜咬伤,瞳孔不规则;所有病例瞳孔均居中央区。

  2.4   术后后发障                                    

  本组中有2例,1~2月后出现后发障,于白内障术后3个月行YAG激光后囊截开术,术后局部点双氯芬酸钠眼水1周,未见其他并发症。

  3 讨论

  白内障是葡萄膜炎患者的常见并发症,葡萄膜炎并发白内障的发生率50%~70%,原因可能是长期炎症刺激和皮质类固醇激素药物应用,导致房水循环及晶体代谢受到不同程度影响,使白内障的发生率较高[1],但葡萄膜炎并发白内障手术治疗时机的选择非常重要,目前尚无定论,但大多数医生认为炎症静止3个月以上,手术治疗比较安全,这是由于此时血-房水屏障已修复,各种炎性因子已吸收,房水的成分和性状已基本正常化,眼内环境稳定,因此,手术创伤所导致的术后反应也可降低到最小程度,值得提醒的是,葡萄膜炎控制稳定,炎症消退的标准是前房内应无炎症细胞,即房水细胞浮游消失。对于白内障过熟者,或因瞳孔闭锁或膜闭继发青光眼者,需尽早手术,预防其他并发症的发生,导致术后视力严重受损[2]。从本组病例可以看出,葡萄膜炎控制3个月以上者,术后反应轻,无严重并发症。

  葡萄膜炎并发白内障,多数有瞳孔缘后粘连,小瞳孔及晶状体前囊纤维增生膜形成等特点,这就增加了手术难度,因此,必须要求手术者具有熟练的手术技巧,而且手法须缓慢轻柔进行,尽量减少不必要的分离创伤,用高质量的粘弹剂作钝性分离瞳孔缘虹膜后粘连,用囊膜剪剪开机化膜,如瞳孔仍小,可环形剪除1mm以内的瞳孔缘组织。对于瞳孔直径5mm以外的粘连可放弃分离,然后用足够的粘弹剂扩大瞳孔,连续环行撕囊,用低能量高负压超声乳化将晶体核吸出,这样减少了对虹膜组织的刺激、创伤,术后炎症反应轻,视力恢复佳,患者满意度高。

  在乳化过程中,由于瞳孔小,可视范围小,给操作带来一定难度,故手术的每一步骤直接影响整个手术的成败[3]。连续环形撕囊术是超声乳化术中的关键:这是因为它提供了一个圆形前囊窗口和完整囊袋,它可以耐受较大的压力和撕拉力,消除了囊膜撕裂的潜在因素,还使超声乳化术能在囊袋内进行,减少了对角膜内皮的损伤,虹膜刺激,而且人工晶体能固定在囊袋内,不移位,且又减少了人工晶体对虹膜的刺激,降低虹膜复发率,撕囊后做好水分离,使囊膜与皮质,外层核与内层核分开,尽量在囊袋内将核逐步刻浊,分成小块,并将晶体核吸到瞳孔区才启动超声乳化,同时避免用“追核”动作使超声头靠近虹膜,一旦虹膜被咬,则应立即停止乳化,运用仪器回吐功能将虹膜冲离超声头。

  术后后发障的处理:本组有2例术后1~2个月后出现后发障,均为术后炎症反应重,且年龄小,组织增生强所致,故建议白内障术后3个月再行YAG激光,以防炎症向眼后节扩散,引起严重的并发症。

  总之 , 超声乳化+人工晶体植入术是葡萄膜炎并发白内障最佳治疗方法,只要有熟练的操作技巧,注意各个环节,尽可能减轻对虹膜的刺激和损伤,术后效果均好。

  参考文献

  [1]周宏健,王骥,李静,等.葡萄膜炎并发白内障超声乳化后房型人工晶体植入术[J].中国中医眼科杂志,2001,11(1):37-39

  [2]叶纹,冯佩丽.葡萄膜炎并发白内障的手术效果分析[J].眼科新近展,2001,21(3):197-198

  [3]石明林,岳军.白内障超声乳化人工晶状体植入治疗葡萄膜炎并发白内障[J].中国中医眼科杂志,2002,12(4):216-218

  河南省焦作市,焦煤集团五官医院眼科 

作者: 杨菊珊 吕杰 张志明 刘鸿飞
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