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关键词 胸部疾病；胸腔镜；局部麻醉
电视胸腔镜手术(VATS)是20世纪90年代初兴起的一项新技术。目前应用范围已涉及了胸外科的各个领域。但传统的VATS均需在全麻、双腔插管下进行，作为一种检查手段，对患者损伤大，且费用较高［1，2］。2003年1月—2005年12月，我们共为27例患者实施了局麻电视胸腔镜检查术。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男12例,女15例,年龄31～68岁,平均48.5岁。胸腔积液16例，胸膜病变9例，肺间质病变、肺活检2例。其中胸腔积液患者16例均有经胸穿行积液细胞学检查史,但未能明确诊断。
1.2 设备与器械 选用Stryker电视胸腔镜系统及直径10mm带有操作孔的0°镜；胸腔镜套管1~2个；内镜注射器、活检钳及电钩各1个，内镜吸引器1个。
1.3 手术方法 术前禁食水4h,进手术室前排空膀胱。对患者实施连续心电、无创血压和血氧饱和度监测,肌肉注射地西泮10mg,并建立静脉通路以供术中给药。让患者健侧卧位于手术台上,并予以面罩吸氧。按常规胸部手术消毒、铺巾。于患侧腋中、后线之间第7肋间用1%利多卡因做局部浸润麻醉后,切1cm长的切口,用直血管钳分离出一个进入胸膜腔的通道,随之戳入直径10.5mm的套管,边拔出套管内芯边用手指堵住套管外口,间断放开,使气体缓慢进入胸腔。插入电视胸腔镜,探查胸腔情况。遇有积液,插入内镜吸引管,在电视监视下将积液缓慢吸净。观察到需取活检的病变时,经内镜操作孔，用装有1%利多卡因的内镜注射器,在欲取活检处行局部浸润麻醉,再换成活检钳,夹取部分病灶送病理检查。肺活检手术则用卵圆钳将肺提至切口外，钳夹、切除、4号线缝扎。手术过程中,要时刻注意患者氧饱和度的情况,氧饱和度到90%时,要停止手术操作,嘱患者咳嗽或让麻醉医生用面罩加压给氧。待氧饱和度回升后再继续操作。术毕时,放置胸腔引流管。
2 结果
胸膜活检24例，该24例患者中，胸膜活检病理检查诊断为癌转移者10例，胸膜间皮瘤7例，结核性胸膜炎6例，慢性炎症者1例。肺活检2例，活检病理诊断矽肺1例，肺间质纤维化1例。另有1例患者因胸膜广泛粘连而终止手术。手术时间20～60min,平均30min。手术期间,患者的血压、脉搏及氧饱和度均在正常范围内。无围手术期死亡。与检查相关的费用为800～2 000元,平均1 200元。
3 讨论
近年来,VATS在胸外科临床已得到了广泛地应用。在全麻插双腔气管导管下,单侧肺通气经VATS手术已成为一种被广泛接受的标准术式。虽然这种术式手术创伤小,痛苦轻、术后恢复快,且安全有效［3］，但全麻气管插管仍可带来不可忽视的并发症。局麻下电视胸腔镜手术国内外文献报道病例均不多，Nezu等［4］、Mukaida等［5］、Bravos［6］经过实践证明：在局麻电视胸腔镜下施行检查和一些简单手术更加安全，而且适合于高龄高危患者。在VATS临床应用以前,胸腔积液、胸膜病变、弥漫性肺内病变的诊治常用方法为胸穿检查积液的生化、肿瘤标志物和脱落细胞学、经皮穿刺胸膜活检及经皮肺穿刺活检［7］，但确诊率均不高，而VATS可对胸膜腔各个部位进行观察,并能取较大块病变组织进行活检,对胸腔积液、胸膜病变、弥漫性肺内病变的确诊率更高。国内文献报道［8］用纤维支气管镜代替胸腔镜进行胸膜腔检查,并且对胸腔积液的确诊率达到90%以上。我们从27例的检查实践中体会到,在局麻、面罩给氧下,只要轻柔操作,进行胸腔积液、胸膜病变、弥漫性肺内病变的VATS检查、操作均是安全可行的，而且确诊率可高达96.3%。由于没有使用双腔气管插管全身麻醉,医疗费用降至800～2 000元,平均1 200元。局麻下VATS术中注意事项：达成稳定的闭合性气胸状态是局麻下成功实施VATS术的关键。手术开始后首先应缓慢增加空气进入胸膜腔的量,并应用面罩给氧。这样才可在患侧肺充分萎陷后仍保持血氧饱和度不低于正常范围。我们认为局麻下电视胸腔镜检查术,比CT、MRI、胸穿行积液细胞学检查、胸膜穿刺活检更加直接、准确，并且使VATS麻醉更加简化,创伤更小,手术更安全,住院时间更短, 是一种有效和值得推广的检查方法。
4 参考文献
［1］ 刘桐林，王俊，陈鸿义，等.103例胸腔镜手术临床分析［J］.中国内镜杂志，1995，1(1)：9-11
［2］ 何建行，杨运有，陈满荫，等.电视胸腔镜手术41例［J］.中华外科杂志，1994，32(10)：586-588
［3］ 李果,陈其平,吴忠仕,等.电视胸腔镜手术70例报告［J］.中国内镜杂志,2001，7(1):67-68
［4］ Nezu K,Kushibe K.Thoracocoscopic wedge resection of blebs under local anesthesia with sedation for treatment of a spontaneous pneumothorax［J］.Chest,1997,111:230-235
［5］ Mukaida T,Andou A.Thoracoscopic operation for secondary pneumothorax under local and epidural anesthesia in high-risk patients［J］.Ann Thorac Surg,1998,65:924-926
［6］ Bravos MT.Treatment of pneumothorax with VATS and Bullectomy under local anesthesia［J］.Ann Thorac Surg,1999,68:2383-2391
［7］ 石应康,主译.胸心外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2000：354-355
［8］ 孔晖,赵珊.74例胸腔镜检查临床分析［J］.中国内镜杂志,2002,8(9):72-73
河北省石家庄市,河北省人民医院胸外科