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关键词 肝损伤；肝破裂，外伤性；手术治疗；非手术治疗
我院1991年1月—2006年3月共收治外伤性肝破裂139例，本文就肝损伤的诊断和治疗做一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共139例，男122例，女17例；年龄12~74岁，平均33岁。损伤原因：开放性损伤29例（20.9％），全部为刀刺伤；闭合性损伤110例（79.1％），其中挤压伤33例，撞击伤52例，坠落伤15例，其他原因致闭合性损伤10例。其中61例（43.9％），96处并发其他脏器伤。
1.2 诊断 右上腹部、右下胸部及右胸背部外伤史及伤后腹痛；有程度不同的失血性休克83例（59.7％）；有程度不同的腹膜炎体征97例（69.8％）；行诊断性腹腔穿刺（腹穿）127例，抽出不凝鲜血122例，腹穿阳性率96.1％；行B超检查46例，CT检查31例，均发现不同程度的肝脏裂伤及肝下、膈下、肠间、盆腔积液，其中3例为腹穿阴性。损伤分级（Moore，1984年）：Ⅰ级6例（4.3％），Ⅱ级79例（56.8％），Ⅲ级36例（25.9％），Ⅳ级13例（9.4％），Ⅴ级5例（3.6％）。
1.3 治疗 本组139例，非手术治疗8例（5.8％），手术治疗131例（94.2％）。手术治疗行单纯创口缝合71例，清创性肝切除22例，清创性肝切除+填塞止血19例，清创性肝切除+肝动脉结扎3例，清创性肝切除+肝动脉结扎+填塞止血5例，肝切除术11例。
1.4 结果 本组临床治愈126例（90.6％），死亡13例（9.4％）。死亡原因：高位肠瘘，长期消耗形成恶液质1例，肝功能衰竭1例，并发胸外伤呼吸衰竭3例，并发脑挫裂伤1例，肝重度损伤并发失血性休克4例，并发肠系膜上静脉、下腔静脉损伤1例，术后再出血1例，肾功能衰竭1例。本组术后并发症：高位肠瘘1例，肝功能衰竭1例，术后再出血1例，肾功能衰竭1例，均死亡；术后胆汁瘘5例，肝囊肿2例，右膈下脓肿4例，胸腔积液3例（不含并发胸外伤者），切口感染6例，切口疝1例，均经相应的治疗治愈。
2 讨论
2.1 肝损伤的诊断
2.1.1 诊断性腹穿 诊断性腹穿是一种安全有效、操作简易的诊断方法，当腹穿吸出0.1ml以上不凝血时即可判定为内出血［1］，文献报道［2］阳性率可达95％，本组96.1％。它往往是最后诊断和决定实施剖腹探查的关键依据。当腹穿阴性时，可行诊断性腹腔灌洗或行B超、CT检查。
2.1.2 辅助检查 B超和CT对诊断腹腔内积血、肝被膜下血肿和中央型肝挫裂伤有帮助，X线、血管造影、放射性同位素肝扫描对肝破裂诊断也有一定帮助。但我们认为肝外伤由于病情危急，没有必要必须进行B超、CT、X线、血管造影等检查［3］，只在病情稳定腹穿阴性时，B超和CT可作为动态观察病情变化的手段。
2.2 肝损伤的治疗
2.2.1 非手术治疗 近年来，肝损伤一旦诊断即手术的概念已有转变。而单纯腹腔内出血也不是肝损伤手术治疗的绝对指征［2］。对于生命体征稳定、无明显腹膜炎体征、不伴有腹内其他脏器并发伤、B超、CT示肝外伤属Ⅰ~Ⅱ级且伤情稳定者，可采用以下治疗方法：卧床，观察血压、脉搏及腹部变化，禁食，胃肠减压，止痛，止血，抗感染，输血补液及B超、CT动态观察，直至病情平稳。
2.2.2 手术治疗是肝外伤的主要治疗方法 肝外伤后常发生严重的失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率很高。文献报道单纯性肝外伤病死率约9％，复杂性肝外伤病死率高达50％［2］。肝损伤的手术方法很多，应根据术中所见损伤情况、患者一般状态、并发伤情况而选择术式。我们的体会是：①因肝外伤病情危重，手术应力求简单、有效，以减少对患者的打击，如本组71例经单纯创口缝合止血。②填塞止血是控制危重患者肝出血、抢救其生命的好办法。尽管填塞易引起感染、胆汁瘘、继发出血等，但通过有效的抗生素应用能防止多数感染致死的情况［4］，且这一方法操作简单，对患者打击小，在病情危重时可迅速控制出血，从而争取抢救时间，并为二期手术创造条件。我们常采用二种填塞方法：一种是将明胶海绵缝合固定肝创面。并于肝创面和明胶海绵间喷涂纤维蛋白胶止血，这样可以防止纤维蛋白胶被肝创面出血冲走，止血效果较好。另一种是在病情危重时，采用大网膜包绕肝创面后填塞纱条止血，达到简单、快速止血的目的，争取抢救时间，纱条另一端就近通过腹壁切口引出，术后3~5d取出。大网膜包绕肝创面，既可预防感染，又可避免撤纱条时因粘连导致再出血。③清创切除失活的肝组织、大网膜填塞结合肝动脉结扎是治疗严重肝损伤的好方案，它在一定程度上可减少肝切除率，因切除了失活的肝组织，缝扎了血管和胆管，避免了继发出血、胆瘘和脓肿的形成，止血效果可靠，预后良好。④对于肝组织严重碎裂，造成大片失活组织、肝内主要血管、胆管损伤及无法控制出血者，正确的实施肝切除术为一确切有效的治疗方法。
3 参考文献
［1］ 黎沾良，盛志勇.腹部损伤［M］//吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学（中册）.第6版.北京：人民卫生出版社，1999：948-970
［2］ 黄志强.肝脏外科手术学［M］.北京：人民军医出版社，1996：82-102
［3］ 陈汉，吴孟超.肝损伤的处理［M］//中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1995：570-571
［4］ 刘建.肝脏枪弹伤的治疗经验［J］.国外医学外科学分册，1995，22（6）：327-329
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