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脊柱结核在全身骨关节结核中发病率高，占全身骨与关节结核的50％左右。目前，全球结核发病率呈逐年上升趋势，全世界现有结核患者2 000万，每年新增800~1 000万，每年因结核病死亡人数约300万［1］，我国是全球22个结核高负担国家之一，结核病例数居世界第二位。由于脊柱结核可引起骨质破坏，脊柱畸形，甚至截瘫，对患者生活质量影响很大，治疗颇为棘手。目前对有适应证的脊柱结核均主张积极的外科治疗，病灶彻底清除后，一期椎体植骨融合消灭死腔及合理使用坚强的内固定，重建脊柱的稳定性，预防晚期并发症已被广大骨科医生接受。
1 资料与方法
1．1 一般资料 我院2001年1月—2005年6月收治18例，男10例，女8例，年龄12~71岁。病变部位：颈椎3例，胸椎8例，胸腰椎2例，腰椎5例。病变涉及2个节段14例，3个节段4例。病程4~36个月，平均8.4个月，术前均行X线、CT、B超或MRI检查，脊髓神经损害按Frankel分级［2］，C级2例，D级5例，E级11例。所有患者均排除开放性肺结核及急性粟粒性肺结核。
1．2 治疗方案
1．2．1 术前准备 术前卧硬板床，采用四联（异烟肼，链霉素，利福平，乙氨丁醇）至少2周以上正规抗结核治疗，待血沉恢复正常或<60mm/h， Hb>100g/L，结核中毒症状减轻时手术，术前制支具。
1．2．2 手术方法
1．2．2．1 前路一期病灶清除、植骨、钢板内固定术 手术入路根据X线片、CT、B超提示选择破坏重，脓肿大的一侧进入。颈椎采用平卧位横切口，经颈动脉鞘内侧间隙入路达椎体前方。胸腰段采用肾切口腹膜后入路，下腰段采用倒八字切口腹膜外入路，均从严重侧进入。腰椎结核双侧椎旁腰大肌脓肿均明显行双侧倒八字切口，完成显露后，先完全吸尽脓液，刮除干酪样组织、肉芽、死骨、变性坏死的组织、破坏的椎体及椎间盘，完成椎管减压，用骨刀切除病变的硬化骨达到正常松质骨。植骨床是在上下截骨椎体侧面做一榫眼状骨槽，局部反复冲洗，在相邻的正常椎体，先置入椎体螺钉并适当撑开以矫正后凸畸形。测量骨缺损高度，取带三面皮质的髂骨做植骨的材料，局部用链霉素1~2g及异烟肼0.1g，将植骨块嵌打入骨槽内，使用前路钢板固定术。植骨长度平均4~6cm，术后留置引流管。
1．2．2．2 经肋横突切除，侧前方入路进胸椎结核病灶清除、植骨、钢板或钉棒系统内固定术 本组病例均有脓肿，死骨，脊髓受压，出现不同程度的截瘫。采取气管插管全麻，侧斜卧位，胸腹部平面与手术台呈60°，根据术前影像学分析确定显露椎体，采用弧形切口，距病椎脊突6~8cm，达下位显露椎体，向正中翻开皮瓣，常规显露病椎椎板，关节突以及上下各一正常椎体，切除相应的肋骨，咬去横突，结扎肋间血管，直达病灶。吸尽脓液，刮除破坏的椎体及椎间盘，从侧方咬除病灶椎体的半椎板，关节突及椎弓根，吸尽椎管内的脓液，刮除干酪样坏死组织，病灶内置链霉素2g及异烟肼0.1g，利用内固定器的加压作用缓慢矫正脊柱的后凸畸形。取自体髂骨或肋骨植于椎体的缺损处，用钢板或钉棒系统固定，关闭切口放置引流管。
1．2．2．3 单肋骨切除开胸，行胸椎结核病灶清除、植骨、内固定术 本组病例选择椎体有破坏，脓肿，死骨，有后凸或侧凸畸形，但是病变没有侵犯到椎管内，患者没有神经系统症状者。采取气管插管全麻，取90°左侧卧位，一般取病椎上一个肋骨，沿肋骨走行方向作斜切口，切除肋骨，切开壁层胸膜，撑开胸廓。分离胸膜粘连，推开肺组织即显露病椎，从椎体的侧前方切开胸膜，吸尽脓液，刮除破坏的椎体，椎间盘组织，干酪样组织及死骨。彻底清除结核病灶，直达椎体对侧，冲洗病灶，凿出植骨床。利用撑开器适当撑开以矫正后凸或侧凸畸形。病灶内置链霉素2g，异烟肼0.1g，植入自体髂骨或肋骨，用钢板或钉棒系统固定。缝合胸膜，放置胸腔闭式引流管，关闭胸腔。
1．2．3 术后处理 术后常规三联抗结核治疗，24~48h拔除引流管。无截瘫者卧床2~3周后，佩戴支具下床活动，支具佩戴3~6个月。并发截瘫者，根据截瘫恢复情况早期活动。术后3个月内每月复查血沉和肝、肾功能，以后每3个月复查1次，常规抗结核治疗1.0~1.5年。
2 结果
所有患者术后切口均一期愈合，无局部窦道形成。均经1年以上的随访，根据阮狄克［3］标准，本组优良率97％，内固定无失败，植骨均融合。1例术后半年复查，钉棒系统松动，植骨块已融合，后凸角度丢失约5°。术后X线片患者的后凸畸形均得到部分矫正，平均矫正27.6°，末次随访后凸角度平均丢失2.5°。7例有神经功能损害患者恢复明显，术后Frankrl分级D级2例，E级5例。
3 讨论
传统的病灶清除术因暴露不理想，病灶清除不彻底，一些学者认为在病灶内植骨有使植入的骨块坏死、感染、形成新死骨及压迫脊髓的危险，使植骨存在争议。国内许多学者［4］总结了大量临床病例后，认为结核病灶清除术后，植骨，内固定是有效和安全的。手术方法主要有前路病灶清除植骨，内固定。目前手术主要是清除无血运、坏死或不可逆的病变组织，提高组织修复能力，解除脊髓压迫，矫正后凸畸形或阻止后凸畸形的进一步发展，重建脊柱的稳定性［5］。我们采用在广泛的暴露下直视下用刮匙、骨刀彻底清除病灶，切除范围到正常的松质骨，故病灶清除后骨缺损大，脊柱的稳定性差。椎体间植骨融合可恢复脊柱的稳定，上下椎体植骨床厚度不少于椎体的2/3~1/2，加上坚强的内固定，结合术后的制动，可达到骨融合。 内固定技术的应用是脊柱结核外科治疗的新发展，其目的是充分发挥内固定即刻重建脊柱的稳定性的作用，促进局部结核控制和骨性融合，达到结核静止、修复的目的。由于后路内固定可避免内固定物与病灶接触减少感染的发生，具有一定的应用价值。但后路固定需行一期或二期的另一个切口，手术创伤大，对椎体前中柱的稳定性差，远期仍会出现植骨块吸收，假关节形成，畸形复发等并发症［6］。前路内固定可在病灶清除的同时一期完成脊柱稳定性的重建。在畸形矫正、脊柱稳定性维护方面疗效明显比后路佳。通过大量的临床实践证明，无论是脊柱结核的渗出期、增殖期、还是坏死期，内固定的应用均是安全有效的，且在结核病灶局部植入钛合金材料或不锈钢材料均对疗效无显著影响。国内饶书城、金大地、郝定均等在临床上进行了有益的探索，提出在活动性结核病灶内植骨应用内固定是可行的，金大地等［7］对11例胸腰椎结核，郝定均等［5］对56例胸腰椎结核均行一期前路病灶清除，骨内固定术进行随访，结果满意。内固定的优点：术后即刻可获得脊柱的稳定,防止植骨块的骨折、滑脱、塌陷和吸收，使骨融合率提高，并大大缩短了骨融合时间。在支具保护下可早期活动，利于恢复椎体的高度，矫正后凸畸形，手术只需一个切口、损伤小、出血少、缩短手术时间、内固定为钛合金、具有优良的相溶性和耐腐蚀性、术后便于CT，MRI复查。特别是胸椎结核开胸固定，具有显露更清楚、病灶清除彻底、只断一根肋骨、术后稳定性好、充分矫正后凸或侧凸畸形，并有效的阻止畸形进一步加重。我们认为，结核的外科治疗，只是辅助治疗方法，有效的抗结核化疗，才是脊柱结核治疗的基础。王福寰等［8］报道在脊柱结核术后复发与截瘫术后恢复不佳的病例中短期、不规则、单一品种的不合理化疗占64％。因此合理、规律、系统、长期抗结核化疗是脊柱结核手术成功的前提和保证，是手术后化疗的必要条件。脊柱结核的现代外科治疗应该包括合理化疗、病灶清除、解压矫形、植骨融合和坚强的内固定。
4 参考文献
［1］ Worid Health Organization.World health report 2000.Health systems:improving performance［R］.Geneva:WHO,2000
［2］ Frankel HI,Hancock DO,Hyslop C,et al.The value of postural reduction in the initial manag ment of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia［J］.Paraplegia,1969,7：179-192
［3］ 孟力，沈根标.病灶彻底清除椎间融合治疗脊柱结核［J］.中华骨科杂志,2002,22(1)：28-30
［4］ 张宏其,龙文荣,邓展生,等.影响一期手术治疗脊柱结核并截瘫患者疗效的相关因素［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(12)：720-723
［5］ 李承球.脊柱结核的诊断和治疗进展［J］.颈腰痛杂志，1999，20(3)：161-163
［6］ 郝定均,世明,思敏,等.骨内固定治疗胸腰椎结核三年以上随访结果［J］.美中国际创伤杂志，2004, 3(1)：29-31
［7］ 金大地,陈建庭,张浩,等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核［J］.中华外科杂志,2000,38(12)：900-902
［8］ 王福寰,王怡,张德生,等.近20年脊柱外科治疗的进展与存在问题（附10 531例分析与观察）［J］.中华骨科杂志，1991，11(6)：360-363
陕西省咸阳市,陕西省核工业咸阳二一五医院骨三科