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关键词 急性重症胆管炎；腹腔镜
2005年5月—2006年5月我院收治急性重症胆管炎（ACST）5例，急诊内镜下鼻胆管引流（ENBD）失败，术前均诊断为胆总管结石，均急诊行腹腔镜胆总管探查、T型管引流术。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5例，男2例，女3例；年龄42~57岁，平均51岁；胆总管结石伴胆囊结石2例，单纯胆总管结石3例；伴糖尿病1例，既往有上腹部手术史2例：胃大部切除术后1例，胆总管探查、胆囊切除术后1例。
1.2 入组标准 ①急诊ENBD失败；②胆总管结石致ACST。
1.3 急诊ENBD失败的原因 毕Ⅱ式胃空肠吻合术后，未找到十二指肠乳头1例；十二指肠憩室内乳头插管失败2例，十二指肠裂隙样开口小乳头插管未成功2例。
2 方法
2.1 术前准备 急诊ENBD失败后，继续积极抗休克治疗，尽快做好急诊术前准备。
2.2 手术麻醉及体位 采取静脉复合麻醉，头高足低体位。
2.3 手术操作方法
2.3.1 戳壳穿刺点的选择 同择期腹腔镜胆总管探查术。
2.3.2 手术操作步骤 ①建立气腹时要严格控制压力，压力由8mmHg开始,最高不超过12mmHg,避免腹腔压力的升高加重呼吸、循环障碍。②气腹建立成功后快速进入腹腔，对于并发胆囊结石者快速分离粘连，暴露胆囊行胆囊减压，尽量吸尽胆囊内脓性胆汁，解剖胆囊三角，游离胆囊管，以钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管暂且不离断，分离胆总管前壁，行细针穿刺加以确认。对于胆囊三角粘连严重估计短时间内无法解剖清楚者，可先暴露胆总管前壁，行胆总管切开减压。③对于扩张明显的胆总管用电钩以上挑法切开胆总管前壁（因胆管充血水肿，如果用胆管切开刀极易导致胆管壁出血影响手术视野，耽误时间），尽量用吸引器吸净胆管内脓性胆汁。胆管切开部位多选在胆囊管汇合部的下方，若可触及胆管嵌顿的结石，胆管切开尽量选择胆管壁明显突出的部位，这样可减少胆管取石的时间和难度；切开的长度控制在1.5~2.5cm，以能取出最大直径结石为宜。④联合器械、水冲法及胆道镜取石。以胆道镜快速检查肝外胆管及二级胆管，确保胆管壁探查口近端无可致使胆道梗阻的大结石。对于胆管远端或肝内较难取出的结石，可待术后通过放置的T型管行胆道镜取出结石，避免术中花费过长时间取石，延误病情，通常术中取石及胆道镜探查时间控制在20min内。⑤放置T型管、缝合胆管壁。用相应内径T型管，多数为18~22F。若术中考虑胆管中结石残留，T型管尽量粗些，这样便于术后应用胆道镜经T型管窦道取石。从主操作戳壳孔内插入腹腔进入胆管，将T型管靠近胆道切口的一端，便于缝合，T型管上、下端用2-0或3-0的无损伤可吸收缝线间断缝合，针距约2~3mm。采用体外打结法缝合切开的胆总管前壁，有助于节省时间。右肋缘下重新造孔拔出T型管直臂，将T型管引出体外，注水试验，证实无胆汁渗漏，体外缝合固定T型管。⑥切除胆囊、放置腹腔引流管。对于并发胆囊结石者离断胆囊管及胆囊动脉，切除胆囊。对伴有急性胆囊炎，甚至急性坏疽性胆囊炎的患者，切除胆囊困难，可于胆囊颈部切开胆囊壁，取净胆囊、胆囊管结石后套扎并行胆囊切除。术后充分清洗腹盆腔，于胆总管壁切开口附近放置腹腔引流管1根，对于急性胆囊炎患者于胆囊床放置腹腔引流管一根。
3 结果
本组5例成功完成急诊腹腔镜胆总管探查，成功率100%，无中转开腹及死亡病例。2例伴胆囊结石的患者术中切除胆囊。4例术中取净胆管结石，结石取净率80%，1例结石嵌顿于肝内胆管，胆道镜网篮取出困难，术后经T型管窦道行胆道镜激光碎石后取净胆管结石。单纯一种取石方法取净结石者2例，联合二种或二种以上取石方法取净结石者3例。结石大小5~26mm，结石数目为1~4枚。手术时间55~160min，平均98min，5例均于术后7~11d带T型管出院，平均住院时间8.5d。术后1例并发胆漏，于术后第三天停止。平均拔除T型管时间为术后33d，1例于术后23d T型管脱出，观察2d未出现腹痛等不适并出院。
4 讨论
腹腔镜胆总管探查、T型管引流术作为择期胆道探查取石的有效性、安全性已得到证实。急诊腹腔镜胆总管探查、T型管引流术治疗ACST最大的困难来于ACST疾病本身，而并非手术操作难度［1］。ACST病情进展快，休克发生率高，多有其他系统并发症，重要脏器功能受损，因此围手术期的处理是提高该病手术成功率的重要保证［2］。ACST手术治疗要求快速、简单、有效胆道减压引流［3］。本组5例患者，均在急诊ENBD失败后30min内在抗休克治疗的同时急诊实施腹腔镜胆总管探查术，手术成功率100%，无全麻及气腹并发症发生。
4.1 急诊腹腔镜胆总管探查术病例选择和手术时机的选择
4.1.1 病例选择 ①胆总管明显扩张（胆总管直径>1.2cm）者；②肝外结石梗阻为主者；③无重要器官严重并发症者。
4.1.2 手术时机 患者入院后急诊ENBD治疗失败，经短时间抗休克急诊处理后一般情况好转时，为急诊治疗较佳时机。
4.2 急诊腹腔镜胆总管探查术的技术要求 ①术前、术中严密监测生命体征；给予抗胆碱药物；纠正酸碱平衡失调、电解质紊乱；循环、呼吸功能支持；抗生素、激素、抗氧自由基损害药物治疗。②建立气腹时严格控制进气压力和速度，引起血液动力学轻微波动的腹内压阈值为12mmHg，升高至15mmHg以上就会对呼吸和循环系统造成不利影响，对伴有心脏疾病的患者，建议采用更低的压力（8~10mmHg）。③进入腹腔后快速行胆道减压，如胆囊穿刺、胆管切开。④伴有胆囊小结石的患者切开胆总管前先夹闭胆囊管以防胆囊内结石排入胆道。⑤切开胆总管的位置与大小应根据所发现结石的位置及大小而定。⑥对于胆总管扩张明显的患者可用电凝钩直接切开胆总管前壁。⑦联合器械、水冲法、胆道镜多种方法取石。不可单方面追求术中结石取净率而延长手术时间，增加手术风险。⑧采用体外打结法缝合T型管，显著减少手术时间。⑨术中仔细冲洗腹腔并放置引流管。
4.3 急诊腹腔镜胆囊切除术特点 对于伴有胆囊结石的ACST患者，在胆道急性感染期胆囊多呈急性甚至化脓性炎症改变。本组1例因胆囊三角解剖困难，胆囊逆行分离至胆囊颈部，采用圈套器由胆囊颈部下方用圈套器套扎后切除胆囊［4］。ACST患者手术时间不宜过长，因此对于急诊胆道探查后，是否切除胆囊目前尚无定论。但根据我们的经验，胆囊呈急性化脓性或急性坏疽性胆囊炎时有必要切除，同时要充分考虑患者术中生命体征是否稳定，是否能够耐受进一步延长手术时间［5］。
4.4 术后并发症及防治 本组术后并发少量胆漏1例，因腹腔引流通畅，故未发生腹腔感染，于术后3d胆漏自行停止。术后胆管残余结石1例，于术后6周自T型管窦道行胆道镜激光碎石后成功取出。本例并非真实意义的胆管残余结石，而是术中有意留置结石待术后处理。因本组病例数少，故术后并发症发生率40%，尚不能客观说明急诊腹腔镜胆管探查术的真实并发症发生率。该术式常见的并发症有：①胆瘘。主要由于胆总管缝合不严密或缝合线结滑脱所致。我们的体会是：缝合时保持线结一定的张力、缝合均匀；缝合后仔细观察有无胆汁渗漏；手术结束前应在胆管探查口附近放置引流管，以利于引流局部渗液，并能观察和治疗术后胆漏。术后少量胆漏，一般48~72h后可消失。本组发生1例，通畅引流后痊愈。②T型管相关并发症。a：T型管过早滑脱。发生率低，主要是由于患者术后躁动或T型管受牵拉所致。患者出现胆汁性腹膜炎，需立即行开腹手术。b：T型管周围胆汁渗漏。经局部妥善引流后，待下端乳头括约肌水肿消退后，可自愈。c:拔除T型管后出现胆漏。多需急诊开腹手术治疗。所以对于年老、体弱、营养不良者，还应适当延长带管时间。③残余结石。由于胆道镜的术中应用，使胆管残石率明显下降。此并发症多发生于并发肝内胆管结石的患者，可待术后经T型管窦道取石。本组中有1例伴有肝内胆管结石，术中胆道镜网篮取石困难，为避免延长手术时间，增加手术风险，故术中果断放弃继续胆道镜取石。术后6周经T型管窦道取石治愈。④腹腔感染。术中打开胆总管取石，胆汁及结石碎屑进入腹腔，从而导致术后局部积存，发生感染。对症局部穿刺引流治疗并结合应用抗炎及活血化淤药物治疗后，可治愈。⑤切口感染。由于手术操作时间较长，或结石及标本直接经切口取出，污染切口所致。我们强调，尽量应用标本袋取出胆囊和结石标本，手术结束前，应用生理盐水做切口局部冲洗，可减少切口感染发生率。本组5例胆总管结石致ACST患者成功实施急诊腹腔镜胆总管探查、T型管引流术，无全麻及气腹并发症发生，无中转开腹，无术后严重并发症及死亡病例。初步尝试了急诊腹腔镜胆总管探查、T型管引流术在胆道危重病的应用，为急诊ENBD胆道引流失败的患者提供了另一种急诊手术方式。急诊腹腔镜胆管探查术有安全、可行、微创的优势。急诊腹腔镜胆管探查术还有一定的局限性。因本组病例数较少，尚不能客观评价该术式治疗ACST的真实疗效，但通过严格选择病例和腹腔镜手术技术的熟练及经验的积累，该术有望替代急诊开腹胆总管探查术。
5 参考文献
［1］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1992:1399-1402
［2］ 胡守国，陈习仲，丁佑铭,等.老年重症急性胆管炎手术时机的选择［J］.临床外科杂志,2004，12（12）:781
［3］ Zhang WZ,Chen YS,Wang JW, et al.Early diagnosis and treatment of severe acute cholangitis［J］.World J Gastroenterol,2002,8(1):150
［4］ 李立波,蔡秀军,李君达.急诊腹腔镜下胆总管探查［J］.中华急诊医学杂志,2003，12（7）:466
［5］ 刘安,陈安平,高珂,等.重症急性胆管炎的急诊腹腔镜治疗［J］.消化外科,2004，3（1）:75-76
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