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关键词 手撕脱伤；逆行；显微外科手术
我科在2003年以前治疗的手部皮肤逆行撕脱伤，运用传统的方法，即皮肤原位缝合法、皮瓣修整后缝合法、撕脱之皮肤反取皮厚中厚皮片移植法等，效果极差，不同程度的出现皮瓣部分或全部坏死，术后由于瘢痕挛缩等，影响了手部的功能，特别是手掌部位的皮肤撕脱，坏死的几率很大，恢复后的效果更差，2003年以后，我们引进并应用显微外科技术治疗手部皮肤逆行撕脱伤，皮瓣成活良好，术后功能及外观好，现将2003年3月—2005年10月34例总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 34例中，男21例，女13例，年龄17~50岁，平均28.3岁，损伤原因：电动轧面机损伤25例，车祸挤轧撕脱伤3例，其他机器伤6例，伤情：皮肤撕脱自腕横纹至近侧指间关节平面者28例，皮肤撕脱层次掌侧在掌腱膜浅层，背侧在指伸肌腱腱膜浅层，并发手指血供障碍者7例，并发掌指骨折者3例。
1.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉成功后，予以创面清洗，去除污物，常规消毒铺无菌巾，在可调倍数手术显微镜下，去除坏死失活组织，辨认血管、神经、筋膜等，标记好血管与神经，清创完毕，先缝回皮瓣，在10倍手术显微镜下用（9～11）-0的显微缝线吻合血管、神经，如有可能，凡是有价值的血管都尽可能吻合，34例中，吻合动脉1～2条，静脉1～6条，术后皮下多处放置引流条，常规“三抗”治疗，以促进血管吻合的成功。
2 结果
30例患者皮肤全部成活，1例出现远端部分坏死，经换药，补充全厚植皮后愈合，2例掌部撕脱伤者掌心有1.5cm×1cm大小的皮肤坏死，经换药后愈合，术后外观及功能满意，手掌耐摩能力强，基本恢复了原有的功能。
3 讨论
1）手部皮肤逆行撕脱受伤因素均为手部被两轴形物体卷入或挤入，特别是两轴之间间隙狭小、轴转速快、压力大时，手被卡挤，当手部拔出时，多可造成蒂在远侧的撕脱伤，甚至手的脱套伤，由于手掌撕脱层次多在掌腱膜浅层手背撕脱在伸肌腱膜的浅层，手部掌腱膜下的血管神经不被损伤，而手背的静脉多有损伤，且受伤皮肤经机械挤轧、辗挫等，也有不同程度的损伤，因此撕脱之皮肤多伴有不同程度的血供障碍。我们在2003年以前处理此类患者的方法是：原位回植、皮瓣修薄回植和皮瓣反取成厚中厚皮片回植［1］，第一种方法无一例成活，即使部分病例早期成活，但随即出现了渐进性坏死后后二种方法虽有部分成功,但遗有不同程度的功能与外观障碍。其原因可能为:①由于受伤时挤轧作用,皮瓣内之血管内皮细胞由于受压等出现损伤,渐出现血栓形成导致血管闭塞,皮瓣坏死。②清创后皮肤的原位缝合,由于皮肤损伤的炎症反应,再灌注损伤及自由基等的参与,使组织广泛的渗出、水肿、间隙积液等,使血液循环中断,导致皮瓣坏死。③一旦皮肤受到逆行的暴力撕脱损伤时，二者之间发生分离，营养皮肤的皮动脉及肌皮动脉被撕断，而位于浅筋膜层内的浅静脉及真皮下血管网保持完整，且通过撕脱皮肤的蒂与远端相连，皮肤蒂部可能仍有部分动脉通过真皮下血管网供应至皮瓣边缘，如原位回植，则皮瓣会因静脉的断裂而出现静脉血瘀积，组织压升高，最终导致动脉血供中断而坏死［2］,因此,此类损伤的处理是极其复杂的。2）运用显微外科技术,在手术显微镜下,能够清楚的辨别失活组织、 间生态组织、血管、神经、污物,对于失活及污染较重的组织,要坚决去除,否则,创面极易感染，清创必须耐心、细致。对于皮损二端的小血管、神经,要尽可能的保留,特别是一些稍小的血管,要仔细的在镜下去除损伤的外膜,以利于重新吻合后提高再通率。清创完毕后,查找可能吻合的血管,只要有可能,多吻合血管,特别是静脉,因为此类皮瓣静脉回流多有障碍,可导致皮瓣更加肿胀、渗出,因此静脉要尽可能多吻合,术后常规“三抗”,以保持吻合血管的通畅。3）术后引流的放置也很重要,因为皮瓣渗出较多,皮瓣下积液如不及时引流,会导致感染、皮瓣血供障碍等,因此引流必须要通畅。我们的做法是适当多处放置畅通的引流,轻加压包扎,做到既引流通畅,又不因压迫影响血供,34例患者仅3例出现了很小面积的皮肤坏死,经过换药很快创面愈合。我科2003年后的病例运用显微外科处理后,极大的提高了此类损伤皮瓣的成活率。由于精细的清创,使创面的坏死组织去除更彻底,正常组织得以最大限度保留,特别是血管的尽可能多的吻合,保证了皮瓣内血液的正常供给与回流,减轻了皮瓣的水肿,使皮瓣的血液循环走向良性轨道,增加了皮瓣的成活率。当然,对于严重的损伤,即使通过血管吻合也不能保证皮瓣成活者,我们果断进行反取皮,按厚中厚皮片移植,或行腹部皮瓣修复［3］,以避免因皮瓣坏死给患者带来进一步的痛苦。
4 参考文献
［1］ 王澍寰．手外科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2002：195-202
［2］ 康庆林，田万成，曹显科，等．吻合静脉治疗四肢皮肤逆行撕脱伤［J］．中华骨科杂志，2000，20（2）：126
［3］ 侯春林．提高大面积皮肤撕脱伤的诊治水平［J］．中华手外科杂志，1995，11（2）：65
473065 河南省南阳市南石医院整形科