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经皮冠状动脉介入术(PCI)具有创伤小、安全、成功率高等优点，在临床上应用越来越广泛，但术后拔出鞘管和压迫止血时,可发生心血管迷走神经反射,严重时可危及患者生命。我科2002年1月—2005年12月共开展心血管介入手术1 785 例,发生迷走神经反射10例,现对这10 例发生迷走神经反射的原因进行分析,对护理进行总结，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例患者中男6例，女4例;年龄42～68岁,平均52岁;冠状动脉介入术(冠状动脉造影和支架置入术) 6例,射频消融术4例。
1.2 临床表现 血压下降低于正常范围,心率减慢(40～55 次/min),伴面色苍白、心慌、出冷汗、恶心、呕吐等休克症状［1］。9例意识清楚,1 例意识丧失。
1.3 迷走神经反射发生时间 7例发生于拔出动脉鞘管20min内,2例发生于刚转回病房时,1 例发生于术后1h内、砂袋压迫穿刺点止血的过程中。
1.4 结果 10 例患者均在心电监护、护士密切观察下发现,立即给予患者去枕平卧位或头低足高位,吸氧,停用硝酸甘油,血压明显降低时可静注多巴胺10～20mg,继而给予右旋醣酐40快速静滴,直至血压稳定;心率明显减慢者,立即给予阿托品1～2mg静注;对于足背动脉搏动不良者,调整砂袋重量。10例患者经抢救后,1例意识丧失患者5min内意识转清楚,10例患者30min内心率均恢复正常，50min内血压升至正常范围，颜面转红润,无其他并发症发生。
2 讨论
发生迷走神经反射的原因与以下因素有关。
2.1 紧张、焦虑甚至恐惧等不良心理 由于患者术前对疾病知识和介入诊疗技术缺乏了解,对介入室环境和工作人员感到陌生,致使患者对手术有恐惧心理,存在焦虑情绪［2］。且女性患者较男性患者更易出现心理反应［3］。心脏介入性治疗患者术前焦虑状态的程度还与年龄、文化程度及病程有关。以年龄40～60岁、文化程度低、患病5～10年患者的焦虑程度最高。这些患者在拔除鞘管时,由于鞘管刺激血管内皮系统,容易引起血管迷走神经张力过高,引发血管迷走神经反射的发生。
2.2 动脉鞘和局部按压 介入治疗后动脉鞘拔除、局部按压,导致血管牵张反射,是引起血管迷走神经反射的原因［4］。可能为体位迅速改变、动脉留置血管鞘远端机械性触及动脉管壁,兴奋迷走神经所致。
2.3 疼痛、饥饿和血容量改变 血管迷走神经反应也与疼痛、饥饿和血容量减少有关［5］。术前禁食时间较长、术中失血、术后沙袋压迫不当造成失血及造影剂致高渗性利尿, 均可使患者使血容量相对不足。拔管瞬间心率骤降,有效循环血量进一步减少,可引发血管迷走神经反射的发生。
2.4 尿潴留 尿潴留诱发迷走神经反射。术后患者需卧床12～24h,并限制术侧肢体活动,有些患者不习惯床上排尿而致尿潴留,致使膀胱过度充盈、扩张,刺激压力感受器兴奋,反射性引起迷走神经兴奋。尤其是女性患者在坐便器时有可能造成制动肢体弯曲,使动脉留置鞘管触及动脉,由于鞘管的刺激发生迷走神经反射。
3 护理
3．1 加强健康教育 在患者住院的过程中,实施有效的健康教育。即在入院时、术前、术后根据患者性别、年龄、文化程度及对知识需求的层次等特点,按照护理程序开展有计划、有组织、有系统、有评价的健康教育活动。使患者了解疾病知识、药物知识，进行饮食与活动、手术过程、术前术后指导,使患者具备良好的身心应对能力,可减轻或消除紧张、焦虑和恐惧心理。调动患者的积极性,降低因不良心理导致的并发症的发生率。
3.2 维持有效循环血容量 缩短术前禁食、禁水时间,一般禁食4h,禁水2h;术后如无胃肠道反应,指导患者进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂、易消化饮食,少量多餐,以减少低血压发生的可能因素;特别是成批手术接台时应按顺序安排禁食时间。调节室温在18～22℃,避免大量出汗致血容量减少。
3.3 做好拔管前后的护理 拔管前做好解释工作,使患者了解拔管压迫的时间、方式和可能出现的并发症,告诉患者如有情况,医生、护士会及时处理,使患者对拔管有心理准备,消除顾虑。 鼓励患者于拔管前少量进食,以增加机体血容量,同时排空膀胱禁止憋尿。建立静脉通道,并连接心电监护,备好抢救用药、物品及拔管用物, 配合医生拔管。拔管前可以适当使用利多卡因局麻。密切观察患者面色、血压、心率及术侧足背动脉搏动情况,足部皮肤颜色、温度,并与健侧进行对比。压迫过程中还应主动与患者交谈,转移其注意力,拔管后用绷带包扎,并用1kg砂袋压迫切口止血。调节好环境温度,注意保暖及肢体的遮盖,减少患者会阴部过多暴露,从而消除患者的不安及紧张心理。
3．4 防治尿潴留 对行心脏介入术患者进行术前平卧位排尿训练,可减少排尿困难、尿潴留的发生。发生排尿困难又不能改变卧位者,予以尿道外口湿热敷促进排尿。若湿热敷失败或伴有机械性尿路梗阻者予导尿处理,尽早解除尿潴留。
3．5 术后饮食指导 术后1h应鼓励患者进食流质及饮水,一般最初6～8h内饮水1 000～2 000ml,既可防止发生低血糖和液体量不足,又可促进造影剂的排泄［6］。
4 小结
心脏介入术后并发的血管迷走神经反射是一种少见且较危险的并发症［7］,其防治的关键在于加强健康教育,注重患者的主动参与和健康知识获取,使患者对整个手术过程有所了解,提高其主动配合能力,减轻和消除患者的焦虑程度; 术中保证有效静脉通路,加强病情观察及护理，及时发现并处理并发症; 注意休息,降低心肌耗氧，加强营养支持。术后根据情况适当缩短卧床时间,减少体位不适及尿潴留等诱因。预防和减少血管迷走神经反射的发生,提高手术成功率。
5 参考文献
［1］ 曹巧元,毛莉娟.心脏介入治疗术并发心脏血管迷走神经反射的预防及护理［J］.护士进修杂志,2001,16(10):776
［2］ 陆青.心脏介入性诊治术患者的心理分析及护理［J］.广西医科大学学报,2000,17(7):217
［3］ 邱原刚,赵莉莉,陈君柱,等.射频消融术前后的患者心理状况分析［J］.中华心血管杂志,2003,31(6):550
［4］ 赵瑛,许方蕾.急性心肌梗塞经皮冠状动脉成形术后的护理［J］.中华护理杂志,1999,34(6):68-69
［5］ 杨省利.冠状动脉内支架植入术后护理［J］.中华护理杂志,2000,35(2):82-84
［6］ 刘鹏,贾立新,张艳,等.心血管介入治疗致低血压的护理干预［J］.护士进修杂志,2003,18(11):992
［7］ 马长生,盖鲁粤.介入心脏病学［M］.北京:人民卫生出版社,1998:430-432
462000 河南省漯河市中心医院心内科